Б.Ю.Володин, С.С.Петров, Е.П.Куликов Психиатрия и психотерапия в онкологической практике

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Рязанский государственный медицинский университет

имени академика И.П.Павлова

Федерального агентства по здраоохранению

и социальному развитию»

Б.Ю.Володин, С.С.Петров, Е.П.Куликов

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ

В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Рекомендовано Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию

вузов России в качестве учебного пособия

для системы послевузовской подготовки врачей

Рязань 2006

ББК 88.481+55.6

П863

УДК 61:159:[616-006(075.8)

Рецензенты	Я.С.Оруджев, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой психиатрии и наркологии с курсом психиатрии и наркологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета
	Г.А.Новиков, д-р мед. наук, проф., зав. курсом паллиативной помощи при кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им И.М.Сеченова

Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П.

П863	Психиатрия и психотерапия в онкологической практике: Учебное пособие / Авт. Б.Ю.Володин, С.С.Петров, Е.П.Куликов; Ряз. гос. мед. ун-т им. акад. И.П.Павлова. – Рязань: РИО РГМУ, 2006. – 83 с.

ISBN 5-8423-0078-8

Учебное пособие содержат основные сведения о состоянии психики онкологических пациентов, данные психосоматических и соматопсихических исследований в онкологии. Подробно изложены вопросы психотерапевтической и психиатрической помощи онкобольным, а также направления для их психологической и социальной реабилитации. В пособии затронуты и аспекты психической дезадаптации членов семей онкобольных и лиц, оказывающих им помощь.

Учебное пособие написано в соответствии с программой, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, и предназначено для слушателей системы послевузовской подготовки врачей.

ББК 88.481+55.6

УДК 61:159:[616-006(075.8)

© Составители, 2006

ISBN 5-8423-0078-8 © ГОУ ВПО РГМУ, 2006

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ…………………………………………….	5
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ПСИХООНКОЛОГИИ……………	7
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХООНКОЛОГИИ…………………………..	9
1.1. Психосоматические исследования…………………………..	9
1.2. Соматопсихические исследования… ………………………..	12
1.2.1. Психические реакции онкологических больных …………	13
1.2.2. Вопросы психологической и социальной дезадаптации онкологических больных…………………………………...	17
1.2.3. Психологические реакции у членов семей и лиц, оказывающих помощь онкобольным……………………...	18
ГЛАВА 2. ПРАКТИКА ПСИХООНКОЛОГИИ….………..	21
2.1.  Психотерапевтическая помощь онкологическим больным..	21
2.1.1. Психотерапия, направленная на выздоровление…………	21
2.1.2. Психотерапия, направленная на увеличение продолжительности жизни…………………………………	24
2.1.3. Психотерапия, направленная на улучшение качества жизни……………………………………………...	27
2.1.3.1. Психотерапевтическая помощь в прохождении этапов траура………………………………………………	29
2.1.3.2. Работа с психологическими защитами…………………..	31
2.1.3.3. Коррекция копинг-стилей…………………..…………….	33
2.1.3.4. Психотерапия онкобольных с невротическими расстройствами и психическими реакциями, не достигающими болезненного уровня………………...	35
Когнитивная психотерапия……………………………… Поведенческая (бихевиоральная) психотерапия……….. Рациональная психотерапия……………………………... Позитивная психотерапия………………………………... Релаксационные техники………………………………… Арттерапия………………………………………………... Музыкотерапия…………………………………………… Телефонная психотерапия……………………………….. Интернет-психотерапия………………………………….. Трансактный анализ……………………………………… Гипнотерапия……………………………………………...	36 38 39 40 41 43 46 47 48 49 58
2.1.3.5. Психотерапевтическая коррекция соматических симптомов при онкологических заболеваниях…... …….	62
2.1.3.6. Помощь умирающим больным (терминальная психотерапия)..………………………………………... …	65
2.2. Психиатрическая помощь онкологическим пациентам….…	67
2.3. Психологическая и социальная реабилитация онкологических больных……………………………………..	70
2.4. Работа с членами семей и лицами, оказывающими помощь онкобольным………………………………………...	72
ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………….....	77
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ………………………..	80
СПИСОК РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ …..…..	82

ПРЕДИСЛОВИЕ

Рак является одной из ведущих медико-биологических, психо-социальных и социо-культурных проблем ХХ, а теперь уже и ХХI века. По данным ВОЗ (1997), ежегодно регистрируется около семи миллионов случаев заболеваний злокачественными опухолями и более пяти миллионов смертей от них. В России также наблюдается неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака (Блинов Н.Н., Чулкова В.А., 1996). С 1991 по 1996 год число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования увеличилось на 7 %, а число умерших от рака за 1980-1996 гг. возросло на 30 % (Трапезников Н.Н. и соавт., 1998).

В настоящее время становится совершенно очевидной необходимость  мультидисциплинарного подхода к изучению этиопатогенеза и лечению онкологических заболеваний; другими словами, речь идет об интеграции соматических и психосоциальных исследований и терапии в онкологии. И хотя уже многие врачи древности говорили о тесной связи между психикой человека и злокачественными опухолями, лишь в последние годы окончательно сформировалось направление под названием психоонкология. Ее развитие происходило на фоне возрастания интереса к психологическим аспектам соматических заболеваний в целом, стимулированного рождением психосоматического направления в медицине.

J.C.Holland (1992) пишет, что психоонкология изучает эмоциональный ответ на наличие злокачественного новообразования самих пациентов, их семей и тех, кто оказывает им помощь (психосоциальный аспект), а также – психологические, поведенческие и социальные факторы, которые могут влиять на заболеваемость раком и смертность от него (психобиологический аспект). Более расширенное определение дает S.Greer (1994). По его мнению, психоонкология – это наука, которая занимается психологическими и социальными аспектами рака. Ее первейшая цель – облегчить эмоциональный дистресс, который развивается у многих пациентов. Поле исследования психоонкологии, – отмечает автор, – включает в себя: психологические и социальные последствия заболевания раком и его лечения для больных и их семей, разработку и оценку психологических методов помощи пациентам с целью повышения качества их жизни и, возможно, ее продолжительности, изучение роли стрессовых ситуаций, депрессии и личностных особенностей в развитии и прогрессировании рака, этические аспекты и многое другое.

В период становления психоонкологии как новой научной дисциплины большой вклад в ее развитие внес ряд профессиональных медицинских организаций Европы и США. Среди них необходимо упомянуть «Европейскую группу по психосоматическим исследованиям», «Британскую группу по психосоциальным исследованиям в онкологии» и др., благодаря усилиям которых проводились регулярные конференции, публиковались монографии в рамках психосоциальных исследований в онкологии. В дальнейшем был организован ряд профессиональных, уже психоонкологических сообществ. Так, в 1984 году было создано Международное психоонкологическое общество (IPOS), а в 1986 – Европейское общество психосоциальной онкологии (ESPO). К настоящему времени в области психоонкологии существуют как региональные, так и международные образовательные программы. С 1982 года издается Journal of Psychosocial Oncology, а с 1992 – Psycho-Oncology: Journal of the Psychological, Social and Behavioral Dimensions of Cancer.

В 1993 году во Фрейбурге (Германия) был организован «The Tumor Biology Center», в структуре которого имеется одно из первых в мире отделений психоонкологии, в котором работает бригада специально обученных психологов, психотерапевтов и социальных работников. В рамках центра осуществляется групповая, индивидуальная и семейная психотерапия. Проводятся сеансы музыкотерапии, арттерапии, терапии занятостью и др. Основная направленность работы отделения – помощь больным в формировании более адаптивных стилей справляться с трудностями, в редукции дистресса  и симптомов, связанных с опухолью и ее лечением: боль, тошнота и рвота.

Таким образом, несмотря на молодость, психоонкология – бурно развивающееся направление, уже имеющее свои достижения.

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ПСИХООНКОЛОГИИ

Несмотря на то, что официальная история психоонкологии насчитывает всего лишь несколько десятилетий, фактически по продолжительности она равна истории медицины вообще. Еще Гален во II в. н. э. заметил, что женщины-меланхолики заболевают раком чаще, чем женщины-сангвиники. В 1759 году R.Guy  писал, что рак молочной железы особенно часто встречается у женщин с истерическими и невротическими чертами характера и особенно у меланхоличных женщин. Значительно позже, в 1928 году, W.Freeman обнаружил, что онкологических заболеваний среди пациентов, страдающих шизофренией, значительно меньше, чем у лиц с аффективными психозами. T.Nunn (1822) в качестве примера влияния эмоциональных факторов на рост опухоли приводит случай летального прогрессирования рака молочной железы у женщины вскоре после смерти мужа. Ряд исследователей XIX столетия отмечали высокую частоту встречаемости депрессии у онкобольных. Однако врачи XIX века не видели взаимосвязи между меланхолией и раком и считали депрессию скорее сопутствующей злокачественному новообразованию, чем являющуюся реакцией на заболевание.

Из отечественных авторов Г.А.Захарьин писал, что у старых людей от огорчения бывают две болезни – рак и диабет, а процент рака на почве горя так же велик, как процент сухотки на почве сифилиса. И.Рудницкий в 1930 году утверждал, что горе и огорчение фигурируют на первом месте в этиологии раковых заболеваний.

Однако, несмотря на явное согласие исследователей конца XIX- начала XX века в том, что психологические проблемы личности тесно связаны с раком, интерес к этому вопросу ослабел в связи с прогрессом в хирургическом и ином лечении новообразований.

Вновь взгляды исследователей обратились к описываемой проблематике после второй мировой войны. Группа ученых под руководством A.Sutherland (1952) одна из первых заинтересовалась психологическими реакциями у больных после мастэктомии и колостомии. В эти же годы к проблемам психоонкологии активно обращаются психоаналитики. Их исследования касаются, прежде всего, возможного участия психологических факторов в этиологии злокачественных новообразований. Так, L.LeShan (1977) на основе обследования 500 больных раком делает выводы об истории развития личности, предрасположенной к данному заболеванию и возможных психотерапевтических интервенциях, направленных на полное излечение от болезни. Заслуживают упоминания и работы C.Simonton et al. (1978). Они использовали так называемый метод визуализации, с тем, чтобы помочь пациентам справляться с имеющимся заболеванием, «убивая» раковые клетки в своем воображении. Однако, несмотря на единичные сообщения о выздоровлении, надежды в этом направлении не оправдались, и интерес к изучению психологической составляющей в этиологии рака поостыл. В дальнейшем стали говорить не о полном излечении, а об увеличении продолжительности жизни онкологических больных под влиянием психотерапии. Одним из пионеров в этой области является D.Spiegel (1988). Вместе с группой коллег он показал, что психосоциальные интервенции статистически достоверно увеличивают продолжительность жизни больных с метастатическим раком молочной железы.

Излишне было бы упоминать, что на протяжении всей истории медицины вообще усилия не только психиатров или психотерапевтов, но и тысяч врачей различных специальностей были направлены на то, чтобы тем или иным способом облегчить страдания онкологических больных (как физические, так и психологические), порой без всякой надежды не только на выздоровление, но и на увеличение продолжительности их жизни.

Вышеприведенная краткая история психоонкологии конечно же не охватывает всех усилий в этой области, а иллюстрирует лишь основные вехи ее развития.

ГЛАВА 1

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХООНКОЛОГИИ

Теоретической базой психоонкологической науки выступает психосоматическое направление в медицине, которое изучает два основных, фундаментальных аспекта взаимоотношений тела и психики: психосоматический, в его узком понимании, и соматопсихический. В рамках первого исследуется влияние психики на возникновение, развитие и течение той или иной соматической патологии. Второй касается влияния патологических изменений различных органов и систем организма на психическую сферу индивида. Более широко в рамках соматопсихического аспекта рассматривают и то, какое влияние оказывает соматическое заболевание на всю систему социальных отношений больного человека (семья, работа, медперсонал и т.д.).

1.1. Психосоматические исследования

Интерес к изучению участия психологической составляющей в этиологии и патогенезе злокачественных опухолей существовал у исследователей всегда. Анализ литературы позволяет выделить работы по нескольким основным аспектам психосоматических взаимоотношений при онкологических заболеваниях: (1) влияние стресса на развитие и течение опухолей; (2) предрасположенность к болезни лиц с определенными личностными характеристиками; (3) связь тех или иных психических расстройств с развитием и течением рака.

Один из наиболее «старых» вопросов психоонкологии – это вопрос о роли стресса в канцерогенезе.  В ставшем уже классическим обзоре на эту тему L.S.Sklar и H.Anisman (1981) пишут, что большинство исследователей признают определенное влияние стрессовых жизненных событий на развитие и прогрессирование злокачественных новообразований. В более же поздних работах на этот счет высказываются противоречивые мнения. Наиболее часто изучаются такие стрессовые события, как тяжелые утраты, а также способы справляться со стрессом (так называемые копинг-стили). Нередко указывается на то, что влияние на канцерогенез оказывает не сам стресс, как таковой, а характер его переживания определенной личностью, часто сопровождающийся чувствами безнадежности и беспомощности. Однако ряд авторов предупреждают об опасности невольно делать пациентов ответственными за заболевание раком, считая, что прогноз зависит от их стилей справляться с трудностями (из-за возможности возникновения выраженного чувства вины). Отмечается также, что стресс скорее принимает участие не в возникновении, а в прогрессировании заболевания. Существует мнение, что лишь однократный и тяжелый стресс, – такой, например, как значимая утрата, – является риск-фактором для развития опухоли, хронический же и нетяжелый стресс (например, межличностные конфликты), напротив, снижает вероятность заболевания.

Не менее активно исследуется и участие определенных личностных особенностей в развитии и течении злокачественных опухолей. Наряду с описанными типом личности «А», характерным для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, и типом «В», предрасполагающим к развитию желудочно-кишечных расстройств, в последние десятилетия все больше информации появляется о типе личности «С», обладатели которого склонны к возникновению злокачественных опухолей. Лица, принадлежащие к этому типу, обнаруживают трудности в выражении гнева и иных негативных эмоций (в частности, тревоги и печали). Они демонстрируют повышенные социабельность, старательность, дисциплинированность. Внешне такие люди кажутся весьма приспособленными к жизни. Они рассудительны, реалистичны, поддерживают гармоничные отношения с миром, соглашаются с авторитетами. Но эта внешняя социальная приспособленность дается им ценой хронического эмоционального напряжения, дистресса. Они сверхконцентрированы на удовлетворении нужд других людей и не прислушиваются к своим собственным. Считается, что при отсутствии иных атрибутов, характерных для лиц с типом личности «С», подавление негативных эмоций, и в особенности гнева, также может принимать участие в развитии опухолевой патологии.

Многие исследования посвящены алекситимии (буквально – «отсутствие слов для выражения чувств»), как психологическому риск-фактору для развития злокачественных новообразований. У лиц с алекситимией обнаруживаются затруднения в распознавании и описании собственных эмоций. Такие люди испытывают трудности в установлении дружеских связей, в дифференциации эмоций и телесных ощущений. Они фиксируются скорее на внешних событиях, чем на внутреннем мире и собственных переживаниях. Лица с высоким уровнем алекситимии внешне, как правило, выглядят весьма «социабельными» и повышенно конформными. Но подобная конформность мнимая; они живут «как бы по инструкции», «механически» проживая свою жизнь. У них нередко возникают затруднения не только в идентификации собственных эмоций, но и в адекватном выражении их (в частности, гнева). Нетрудно увидеть, что многие черты алекситимиков схожи с характеристиками, данными выше для типа личности «С».

Некоторые исследователи изучают возможное участие других личностных особенностей в этиопатогенезе злокачественного роста: интро- или экстраверсию,  фрустрационную нетолерантность, эмоциональную неустойчивость и др. Дискутируется вопрос о том, являются ли определенные черты личности и стили ее реагирования преморбидными, или же они приобретаются уже в процессе развития заболевания.

В ряде работ рассматриваются факторы, которые препятствуют развитию злокачественных опухолей, или улучшают течение онкологического процесса. Речь чаще всего идет о так называемом «бойцовском духе» или «духе борьбы» (fighting spirit). Лица с высоким бойцовским духом активны, предприимчивы, реалистичны, способны к компромиссам и поиску наиболее благоприятных решений в трудных ситуациях. Они выражают свои чувства, в том числе и враждебные, открыто, прямо и адекватно ситуации.

В литературе имеется множество исследований, посвященных связи психических расстройств с онкологической патологией. Делаются, например, попытки понимания рака и шизофрении как нарушения единой системы: пациент – окружающая среда. Имеются данные о статистически значимом снижении частоты онкозаболеваний у больных эпилепсией. Наибольшее же число работ о взаимоотношениях между психическими и онкологическими заболеваниями касаются изучения депрессивных расстройств. Исследования в этой области ведутся по двум основным направлениям:

1. Изучение депрессии как риск-фактора для развития злокачественных опухолей.

2. Исследование необходимости ранней диагностики депрессивного состояния для своевременного выявления онкологического заболевания. В основе этого направления лежат, во-первых, идеи о том, что депрессивные проявления могут являться  ранними симптомами злокачественной опухоли, во-вторых, наблюдения, показывающие, что депрессивные пациенты могут откладывать обращение за медицинской помощью, что ведет к более позднему диагностированию заболевания.

Авторы, признающие роль психологических факторов в развитии и течении злокачественных новообразований, пытаются найти связующее звено между психикой и телом, другими словами, те специфические физиологические изменения, возникающие под влиянием тех или иных психологических факторов, которые могли бы способствовать опухолевому росту. Основная часть работ в этой области посвящена нарушениям в иммунной и эндокринной системах.  В частности, они были обнаружены в результате переживания стресса, у лиц с алекситимией и при депрессивных расстройствах.

1.2. Соматопсихические исследования

Заболевание раком – одно из самых грозных среди тех, с которыми приходилось сталкиваться людям. Известие о его диагнозе для многих является своеобразным «посланием смерти» и делит жизнь человека на – «до» и «после»… По данным многочисленной литературы, все психические реакции, которые наблюдаются у онкологических больных можно разделить на несколько видов:

1. Естественная, нормальная реакция переживания потери здоровья.

2. Психологические защиты.

3. Копинг-стили (стили справляться с трудностями).

4. Различные психические изменения, не достигающие степени болезненного расстройства.

5. Невротические расстройства.

6. Психотические состояния.

7. Паранеопластические психопатологические синдромы.

Наряду с психологическими и психопатологическими реакциями, с которыми сталкиваются онкологические больные, у многих из них наблюдается и той или иной степени выраженности психологическая и социальная дезадаптация в таких важных для каждого человека сферах жизни, как работа, сексуальность и межличностные отношения.

Кроме того, психологические проблемы могут иметь место не только у самого больного раком, но и у членов его семьи, врачей и персонала, оказывающего ему помощь.

1.2.1. Психические реакции онкологических больных

Результатом потери чего-то или кого-то, представляющих ту или иную значимость для человека является реакция горя, утраты (траур). Причем, если сила эмоциональных переживаний зависит от важности потери, то их качество одинаково, независимо от того, потерял ли человек любимую ручку, или любимого супруга.

Переживание траура проходит ряд этапов. И, хотя их описания различными авторами отличаются друг от друга, наиболее общепринято выделение пяти стадий: шока, гнева, печали, «торга» и принятия. Они не всегда протекают в указанной последовательности и у каждого человека имеют различную длительность. Порой они накладываются друг на друга, то есть когда предыдущий этап еще не пережит, может начаться другой.

Первой реакцией на информацию о болезни и необходимости лечения у врачей-онкологов является «оцепенение» (или, напротив, беспорядочные движения), растерянность, непонимание происходящего, страх, доходящий до чувства ужаса. В этот момент больные могут напоминать маленького ребенка, которому только что сказали, что он больше никогда не увидит своей мамы. Длительность подобной первоначальной реакции различна, но в целом довольно быстро человек успокаивается и говорит себе: «нет, этого не может быть!». Находятся различные рациональные доводы тому, что полученная информация не соответствует действительности. Пациенты начинают успокаивать себя: возможно, врачи ошиблись; в рентгенограмму (УЗИ, эндоскопию и пр.) вкралась ошибка; вероятно, их вообще перепутали с кем-то другим и т.д. Подобным образом протекает стадия шока.

После подтверждения диагноза, проведенной операции (или с началом иного вида лечения) пациент входит во вторую стадию переживания утраты, стадию гнева. Гнев может быть направлен на судьбу («почему такое случилось именно со мной?»), на родственников (которые «довели» до подобного состояния), на врачей (вовремя не распознавших первые симптомы заболевания), на себя (за то, что не соблюдал здоровый образ жизни и т.д.).

Третий этап – этап печали, собственно горя. Печаль – это то чувство, которое в прямом смысле помогает человеку проститься с прошлым. На этом этапе, как, впрочем, и на предыдущем, могут возникнуть проблемы с переживанием и, тем более, выражением эмоций. Пациенты неосознанно блокируют их, нередко полностью «отрезая» себя от кажущейся невыносимой психологической боли. Понимая, что они тяжело больны, пациенты, в то же время, не переживают по этому поводу никаких чувств.

Заметим, что на стадиях непосредственного переживания чувств, связанных с утратой, у онкологических больных в не меньшей степени, чем гнев и печаль, присутствует тревога (страх) за будущее.

Стадия «торга» предваряет окончательное принятие реальности. Временами больные в полной мере начинают осознавать: того, что было, – уже не вернуть. Потом начинают размышлять: «А что было бы, если бы?», или «А что будет, если я обращусь к другому врачу, к экстрасенсу, к «бабке»?», «А вдруг произойдет чудо и я поправлюсь». Затем вновь приходит осознание того, что болезнь – это то, с чем придется жить до конца жизни. И так до тех пор, пока не наступит окончательное примирение со своей судьбой, окончательное принятие действительности. Этот этап сопровождается чувством облегчения и расслабления. Пациенты начинают больше смотреть в будущее, чем в прошлое, переосмысливают свою жизнь, находят иные приоритеты и цели.

Онкологические больные теряют не только здоровье, как таковое. Утрата психологически значимого органа (молочной железы, матки, полового члена и др.) в процессе оперативного вмешательства сама по себе является тяжелой травмой. Для некоторых пациентов не меньшее психотравмирующее значение, чем само заболевание, имеет потеря социального статуса в связи с выходом на пенсию по инвалидности. Переживание траура возможно и вследствие утраты привычной роли в семье.

Наиболее частой психологической защитой онкологических больных является защитная реакция в виде отрицания. Отрицаться может сам факт наличия смертельно опасного заболевания, его тяжесть, последствия и т.д. Отношение исследователей к этой психологической защите неоднозначно. Одни авторы считают ее дезадаптивной, другие, напротив, – способствующей адаптации. Большинство же придерживаются мнения, что отрицание может играть как положительную, так и отрицательную роль, в зависимости от различных факторов, в частности, от стадии заболевания.

Стили справляться с трудностями (копинг-стили) у онкобольных столь же разнообразны, как и у остальных людей. Наиболее же часто у них встречаются два – противоположные по своей сути – стиля: беспомощность/безнадежность и «дух борьбы» или «бойцовский дух» (fighting spirit). Первый из них ведет к чувству отчаяния, пассивному принятию существующего положения вещей и, нередко, к сопротивлению лечению. Второй – к активному противостоянию болезни, поиску способов справиться с ней, сотрудничеству с врачами.

У многих онкологических пациентов возникают и те или иные – порой весьма интенсивные – психические изменения и переживания, не достигающие, тем не менее, степени болезненных нарушений, с точки зрения психиатрии. Одни из них испытывают глубокое отчаяние и безнадежность, другие – страх и тревогу за будущее, третьи – беспомощность, растерянность и т.д. Некоторые больные, чтобы приспособиться к диагнозу «рак», сравнивают свое положение с более тяжелыми ситуациями, переоценивают свою жизнь. B.Cobb (1959) разделил все эмоциональные проблемы, с которыми сталкивается больной раком, на три категории: 1) опасения и тревога, связанные с фактом наличия злокачественной опухоли, 2) переживания по поводу необходимости стационирования и 3) чувства, связанные с разлукой с семьей.

Следующим видом психических реакций, которые наблюдаются у пациентов онкологического профиля, являются невротические расстройства, попадающие под диагностические критерии Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). Нередко встречаются астенические, ипохондрические, фобические, истерические, тревожные и другие проявления. Большинство же исследователей солидарны в том, что одним из наиболее частых спутников злокачественной опухолевой патологии является депрессия. Депрессия является совершенно иным, качественно отличным от естественной реакции печали, состоянием психики. Для депрессивных больных помимо сниженного настроения, достигающего порой степени тоски, свойственны такие симптомы, как утрата интересов и удовольствия, снижение активности и повышенная утомляемость, сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе, идеи виновности и уничижения, мрачное и пессимистическое видение будущего, нарушения сна и аппетита, снижение способности к сосредоточению и вниманию.

Значительно реже пограничных психических расстройств встречаются психотические состояния. В литературе описаны параноидные, галлюцинаторно-бредовые психозы, делирии, психотическая канцерофобия. Больше данных о так называемыхпаранеопластических психопатологических синдромах, которые чаще всего проявляются в виде невротических и психотических синдромов, расстройств сознания, деменции и судорожных припадков. Их возникновение связывают с выделяемыми злокачественными опухолями веществами (АКТГ, серотонин, продукты онкогенов и др.), с вирусом, обменными или аллергическими нарушениями, которые оказывают влияние на психическую деятельность человека. К разряду подобных синдромов можно отнести и психические расстройства, являющиеся следствием непосредственного, механического, воздействия опухоли на мозг. Это, прежде всего, опухоли головного мозга и мозговые метастазы злокачественных новообразований иных локализаций.

1.2.2. Вопросы психологической и социальной дезадаптации

онкологических больных

Высокая заболеваемость злокачественными опухолями отмечается у лиц различных возрастных периодов, в том числе и у тех, кто находится в возрасте активной трудовой деятельности. Потеря работы, в связи с выходом на инвалидность, для ряда онкологических больных по своей психологической значимости приближается к наличию самого заболевания. Трудности, связанные с работой, усугубляются еще и своеобразным феноменом, который Е.Ф.Бажин и соавт. (1987) назвали аутизацией. По их мнению, при полном отсутствии какой-либо психокоррекционной работы явления аутизации наблюдаются у 64 % всех выписанных из стационара онкологических больных. Данный феномен выражается, прежде всего, в  том, что отношение больных к любимым прежде и привычным видам труда и развлечений становится резко негативным. Нередко полностью утрачивается интерес к внутрисемейным делам и обязанностям. Симптоматично, что эти личностные изменения особенно выражены у тех пациентов, которые до болезни были активны, стеничны, занимали лидирующее положение в семье и на работе.

Для онкобольных женщин особенно важным является вопрос о возможной утрате прежней привлекательности, женственности. Прежде всего, это имеет отношение к тем, кто перенес гинекологические операции (удаление матки, яичников, влагалища) и мастэктомию. Многими исследователями отмечается, что утрата этих органов травмирует женщину еще и по причине символической значимости матки и молочной железы. Потерю молочной железы по психотравмирующему значению приравнивают к удалению полового члена у мужчины. Отмечено также, что после мастэктомии у пациенток могут появляться идеи отношения и собственной неполноценности. Любопытное исследование в 1964 году было проведено L.Weinstein et al. Тысяче здоровых женщин было предложено ранжировать по значимости 12 частей своего тела, которые испытуемые меньше всего хотели бы потерять в результате операции. Молочная железа оказалась лишь на седьмом месте. Пациентки же, которым была проведена мастэктомия, ставили этот орган по важности на первое место. Нередко позднее обращение женщин с раком молочной железы к врачу обусловлено их стремлением во что бы то ни стало сохранить грудь, как символ женственности и материнства. Не секрет, что многие больные скрывают от партнеров характер оперативного вмешательства при раке матки.

При опухолях иных локализаций женщину может пугать калечащий характер операции, приводящей к снижению привлекательности, облысение и выпадение волос на других участках тела в результате химиотерапии.

Все отмеченные особенности психологического реагирования могут, несомненно, оказывать негативное влияние на взаимоотношения с партнером и, прежде всего, на сексуальное поведение женщины. У нее может снизиться половое влечение, появиться желание избегать секса, или даже отвращение к нему.

Серьезной проблемой, с которой сталкиваются онкологические больные в межличностных отношениях – это проблема одиночества, изоляции. Фактически они изолируют себя сами из страха быть отвергнутыми по причине своей «неполноценности». Одной из самых частых жалоб у них является жалоба на то, что окружающие и даже самые близкие люди «не могут их понять». В чем же конкретно состоит это «понимание», пациенты обычно не расшифровывают. Чувство одиночества, а нередко и брошенности, толкают многих больных к формированию своеобразных групп «товарищей по несчастью». При наличии определенных преморбидных личностных особенностей возрастает риск суицидального поведения.

1.2.3. Психологические реакции у членов семей и лиц,

оказывающих помощь онкобольным

Семья. Психологический дистресс испытывают не только сами онкологические больные, но и близкие им люди. Ряд авторов предлагает даже рассматривать «заболевшим» не одного члена семьи, а всю семью в целом. С особо острыми проблемами сталкиваются те семьи, в которых есть ребенок, страдающий злокачественным новообразованием. Основные из них следующие:

1. Изоляция семьи вследствие неадекватного отношения окружающих.

2. Нарушения внутрисемейных (детско-родительских и детско-детских) отношений.

3. Обострение уже существующих семейных проблем.

4. «Горевание» по поводу утраты здоровья ребенком.

5. Эмоциональное напряжение, связанное с необходимостью скрывать от ребенка диагноз, или, напротив, сообщить его.

6. Сильный страх и тревога за судьбу ребенка.

7. Дистресс из-за материальных трудностей.

Ряд указанных проблем имеется и в семьях, где болен взрослый (изоляция, обострение «старых» проблем, горевание и др.). Список может быть дополнен такими трудностями как отвержение заболевшего, чувство брошенности у его детей, сексуальные проблемы у партнера.

Медицинские работники. Работа любого врача или медицинской сестры складывается из двух аспектов: профессионального и коммуникативного. Именно в области последнего у них, прежде всего, и возникают проблемы. Наиболее часто среди врачей-онкологов встречается так называемый «синдром сгорания». Он проявляется в виде подавленности, психологической усталости, нежелания работать, формальном отношении к своим обязанностям и связан с вовлечением врача в чувства своих пациентов.

Нередки у (особенно начинающих) онкологов и фантазии о «всемогуществе» врача, о том, что чуть ли не каждый больной раком может быть полностью вылечен. Сталкиваясь с рецидивами и смертью пациентов, они либо испытывают депрессию и чувство вины, либо отрицают факт рецидива. При работе же с онкобольными в состоянии ремиссии, у врачей часто присутствуют выраженная тревога и страх за их благополучие.

Еще одной проблемой, с которой сталкивается медицинский персонал, оказывающий помощь онкологическим пациентам, является патернализм. Он является, прежде всего, ответом на психологическую регрессию больных к детским стереотипам поведения. Ярким примером патерналистических отношений служат случаи, когда диагноз сообщается не самому пациенту, а его родственникам.

Те врачи (или медицинские сестры), для которых присущ сильный страх собственной смерти, могут дистанцироваться от онкобольных, вольно или невольно «пропагандируя» пессимизм. Подобное отношение медперсонала будет усиливать чувства изоляции и отчаяния у самих онкологических пациентов. Известны даже случаи, когда врачи с подобными проблемами переживали своеобразный «триумф» после смерти больного: «ты умер, а я буду жить».

ГЛАВА 2

ПРАКТИКА ПСИХООНКОЛОГИИ

Практическое использование достижений психоонкологической науки ведется в нескольких основных направлениях:

1. Психотерапевтическая и психиатрическая помощь онкобольным.

2. Психологическая и социальная реабилитация.

3. Психологическая помощь членам семьи.

4. Психологическая помощь врачам и персоналу, участвующему в лечении онкологических больных.

2.1. Психотерапевтическая помощь

онкологическим больным

Сегодня уже не вызывает сомнений, что в лечении онкологических пациентов необходим комплексный подход. Другими словами, рядом с хирургом-онкологом, химиотерапевтом и радиологом у постели больного должен стоять и психотерапевт (или психолог). Согласно данным литературы, психотерапия пациентов онкологической клиники может преследовать несколько целей. Во-первых, гипотетически она может быть направлена на полное их излечение (!), во-вторых, на увеличение продолжительности их жизни, в-третьих, на улучшение качества жизни.

2.1.1. Психотерапия, направленная на выздоровление

Работ, убедительно показывающих, что психотерапевтическое воздействие позволяет онкобольному полностью излечиться от рака, до сих пор не существует. Имеются лишь единичные, разрозненные сообщения на этот счет. Так, С.Simonton et al. (1978), работавшие со 159 терминальными онкологическими пациентами (использовались методы визуализации, гипноза и биологической обратной связи), отмечают, что у 19 % из них наблюдался полный регресс опухоли. A.A.Schutzenberger (1990) пишет, что в результате применения подхода С.Simonton и психодрамы у больных в терминальной стадии рака во многих случаях исчезали метастазы, а некоторые пациенты совершенно выздоравливали и продолжали жить свыше 10-15 лет. R.C Calogeras и L.A.Berti (1991) сообщают о 39-летней женщине, у которой была явная связь между психическими факторами и развитием болезни. После восьми лет психоанализа симптомы рака полностью исчезли. Интересны работы A.Meares (1976, 1979, 1983), который пишет о регрессе злокачественных опухолей (молочной железы, прямой кишки, метастазов в кости и легкие) под действием длительной, глубокой и интенсивной медитации.

Согласно С.Simonton et al. (1978), на пути к болезни и смерти у человека имеется пять важных психологических «узлов» (заметим, что они отнюдь не вызывает злокачественный рост клеток, а лишь способствует ему):

1) детское развитие, приводящее к формированию определенного типа личностного реагирования, чаще всего по типу реакции отчаяния в кризисных ситуациях;

2) события, вызывающие сильнейший стресс; чаще всего это смерть супруга (супруги) или другого близкого человека;

3) неспособность индивида справиться со стрессом. Последняя часто связана с тем, что человек не в силах изменить установившиеся стереотипы своего реагирования и поведения (так, например, мужчина, видевший смысл жизни в работе, ощущает себя в безвыходной ситуации, выйдя на пенсию; или женщина, посвятившая всю свою жизнь семье и супругу, чувствует себя в тупике после измены мужа);

4) ощущение беспомощности, безвыходности, отчаяния, неразрешимости возникшей ситуации;

5) болезнь и смерть, как возможность выхода из сложившегося тупика.

Исходя из описанных этапов, процесс выздоровления может видеться следующим образом. Узнав о своем диагнозе и о том, что заболевание может быть смертельным, человек по иному начинает видеть свои проблемы. Нормы поведения, казавшиеся ранее привычными, становятся для него мелкими и несущественными. Оказавшись перед угрозой смерти, он как бы «получает разрешение» изменить эти правила, например, сказать «нет», настоять на своем, или выразить враждебные чувства. Далее следуют: решение измениться и конкретные шаги в выбранном направлении изменений. Большое значение в этом процессе играет желание пациента жить. Но как только он начинает чувствовать улучшение, возвращаются потерявшие свою актуальность прежние проблемы. Вслед за этим может наступить обострение заболевания, и процесс повторяется. Ряд больных проходит несколько подобных кругов. Если же пациент практически выздоравливает, то изменяются его представления о себе, повышается вера в способность влиять на свое здоровье и жизнь.

Следует отметить, что имеющиеся сообщения об излечении рака в результате психотерапевтического вмешательства относятся преимущественно к терминальным онкологическим больным. Это и понятно, поскольку выживаемость пациентов, перенесших радикальную операцию, либо прошедших химио- или лучевую терапию, связывают, прежде всего, с указанными лечебными воздействиями.

С.Simonton et al. (1978) был также предложен уже упомянутый метод визуализации. Техническая процедура выглядит следующим образом: пациента, в состоянии расслабления просят создать мысленный образ процессов, происходящих в его организме, то есть представить себе в виде удобных для него образов раковые клетки и работу иммунной системы. Некоторые больные представляют, например, как сказочные рыцари убивают драконов, другие – как антивирусные программы уничтожают компьютерные вирусы и т.д. Следующим этапом выступает создание образа своего лечения (операции, химио-, лучевой терапии и  др.). Пациент представляет себе благополучный исход лечения, он мысленно видит свое выздоровление, а себя самого здоровым и счастливым.

Психотерапевтический подход, ориентированный на излечение от опухоли, вызывает весьма обоснованные сомнения. Во-первых, закономерен вопрос, насколько этичным может быть обещание надежды на жизнь умирающему человеку, если шанс умереть у него все же больше шанса выжить. Во-вторых, информирование больного о том, что выживание возможно, и некоторые пациенты смогли преодолеть болезнь, в случае неуспешного продвижения по пути выздоровления может усилить чувство безнадежности и беспомощности, которые, скорее всего, ускорят летальный исход. В связи с этим в большинстве случаев психотерапевтическая работа с терминальными онкологическими больными (в частности, в хосписах) имеет целью облегчение процесса умирания тогда, когда он становится неизбежным.

2.1.2. Психотерапия, направленная на увеличение

продолжительности жизни

Значительно чаще исследователи обращаются к использованию психотерапии с целью увеличения продолжительности жизни онкологических больных. В 1989 году были опубликованы результаты пилотной работы D. Spiegel et al., в которой они показали, что 50 женщин с метастатическим раком молочной железы, прошедшие 12-ти месячную групповую поддерживающую психотерапию (с самогипнозом для редуцирования боли), имели достоверно бóльшую выживаемость, чем лица контрольной группы (36 человек), не получавшие психотерапевтической помощи. В дальнейшем рядом других исследователей также было показано, что различные виды психотерапевтических вмешательств могут продлевать жизнь онкологических пациентов. Справедливости ради отметим, что не все авторы настроены столь оптимистично.

Исследователей, высказывающихся за возможность продления жизни онкобольных под влиянием психотерапии, естественно, интересует вопрос о психобиологических взаимоотношениях, лежащих в основе этого процесса. В этом отношении имеется ряд свидетельств позитивного влияния психотерапевтических интервенций (групповой психотерапии, музыкотерапии, релаксационного тренинга, аутогенной тренировки) на иммунную систему. Сравнительно много работ посвящено иммуномодулирующему влиянию гипноза.

Способствовать увеличению продолжительности жизни может и коррекция тех личностных особенностей и стилей реагирования, которые являются риск-факторами для развития злокачественных опухолей, хотя исследований, подтверждающих это, явно недостаточно. Имеются свидетельства, что релаксационный тренинг и управляемое воображение помогают корригировать сверхконформность и склонность к подавлению чувств, характерные для лиц с типом личности «С», и тем самым способствуют увеличению продолжительности жизни онкологических больных.

Широкую известность приобрела так называемая поддерживающая/экспрессивная (supportive-expressive) групповая психотерапия. Такое название связно с тем, что в группах пациентов упор делается на установление прочных связей поддержки между ними, а также на открытое выражение эмоций. Поддерживающая/экспрессивная терапия помогает онкологическим больным пережить экзистенциальный кризис, выразить и справиться с чувствами, связанными с болезнью, улучшить взаимоотношения в семье и с врачами, а также снизить уровень симптомов. Некоторыми авторами было обнаружено, что пациенты, участвующие в этих группах, имеют и бóльшую продолжительность жизни.

Рядом исследователей показано, что психотерапевтическая коррекция такого копинг-стиля как беспомощность/безнадежность оказывает значительный эффект не только на качество жизни онкобольных, но и на их выживаемость.

Имеются и работы, посвященные психотерапии пациентов с алекситимией. Небезуспешно используются такие методы как обычная и модифицированная психотерапия, «внутренний сниматель речи» и др. Целью всех вмешательств является формирование у больных способности к распознаванию и вербализации своих эмоциональных переживаний, развитие воображения. Отечественными авторами В.В.Соложенкиным и Е.С.Гузовой (1998) был предложен оригинальный метод психотерапевтической коррекции алекситимических расстройств. Основные принципы метода: (1) коррекция алекситимии является подготовительной ступенью работы, облегчающей доступ к психологическим проблемам, (2) избегание трансовых техник и интерпретаций, (3) осторожность вмешательств, особенно в начале работы.

Непосредственная программа включает в себя следующие этапы:

1. Формирование мотивации и создание психологической безопасности рабочего пространства.

2. Этап определения первичного  психотерапевтического заказа. В начале терапии важно не обозначать коммуникативные особенности пациента (собственно алекситимию) в качестве психотерапевтической мишени. На каждом последующем этапе возможно возвращение к формированию запроса пациента, исходя из тех изменений, которые он делает.

3. Тренинг идентификации первичных телесных ощущений и их вербализация. При этом больные нередко делают важные для них «открытия» в виде понимания связи между несколькими простейшими ощущениями, соответствующими тревоге, и признаками своего расстройства.

4. Перевод зарегистрированных телесных ощущений на язык метафор.

5. Тренинг диссоциации. Его содержанием является ряд упражнений, основным из которых является создание визуального образа самого себя. Целью этапа является создание своеобразного визуального посредника между пациентом и его внутренним миром, изображение которого можно произвольно изменять. Подобные изменения позволяют создать представление о том, как «выглядят» эмоции. Одновременно на этом этапе развивается и способность к эмпатии.

6. Изложение личной истории больного как биографии своего визуального двойника. Подобный пересказ выступает как в качестве способа идентификации психологических проблем, так и в качестве инструмента для разрешения ряда из них. Как правило, на этом этапе в качестве психотерапевтического заказа звучат уже собственно психологические проблемы, а сам заказ не формулируется так, как нередко это бывает на первом этапе: «хочу, чтобы мне было лучше».

После идентификации психологических проблем пациента дальнейший выбор психотерапевтических интервенций достаточно широк и зависит от каждого конкретного случая.

Не исключено и применение фармакотерапии у алекситимичных пациентов. Сообщается об успешном использовании ксанакса (алпразолама) в дозе от 0,5 до 4 мг/сут в режиме постоянного повышения дозы до переносимого уровня в течение месяца.

Подытоживая многие исследования психотерапии онкологических больных, N.Straker (1999) замечает, что многочисленные работы свидетельствуют о том, что восстановление нормальных эмоций, социальная поддержка, снижение уровня эмоционального дистресса и повышение воли к жизни способствуют увеличению продолжительности жизни пациентов со злокачественными новообразованиями.

На основе обзора литературы G.van der Pompe et al. (1996) приходят к заключению об увеличении продолжительности жизни больных раком молочной железы под действием психосоциальных интервенций, направленных на коррекцию копинг-стилей, редукцию дистресса и чувства изоляции, улучшение психосексуального функционирования.

Несмотря на многочисленные исследования, подтверждающие позитивное влияние психологических интервенций на продолжительность жизни онкологических больных, эти работы подвергаются критике в связи с тем, что их авторы не учитывают основных предикторов выживаемости, в частности, гистологической картины опухоли.

2.1.3. Психотерапия, направленная на улучшение

качества жизни

Пожалуй, наибольшее количество исследований посвящено влиянию психотерапевтических вмешательств на качество жизни (КЖ) онкологических больных. По определению ВОЗ, качество жизни – это восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых он живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума. Качество жизни включает в себя объективные и субъективные характеристики человека, отражающие степень жизненного комфорта, психологические особенности личности больного, степень фрустрированности, уровень бытовой и трудовой активности, физическое и сексуальное благополучие. Впервые понятие КЖ в лексикон онкологии ввели в 1949 году D.A.Karnofsky и J.H.Burchenal. В настоящее время качество жизни становится одним из центральных понятий этой дисциплины и фокусом множества исследований. Согласно некоторым авторам, при оказании помощи онкобольным прежде всего следует руководствоваться не столько возможностью продления их жизни, сколько ее качеством. По мнению же Н.Н.Блинова и соавт. (1989), каждый человек стремится не только к качественной, но и к продолжительной жизни.

На основе обзора литературы W.Larbig (1998) пишет, что цели психотерапевтических интервенций, направленных на повышение КЖ, состоят в том, чтобы помочь пациентам справиться с трудностями, связанными с болезнью и семейными проблемами, уменьшить или редуцировать связанные с заболеванием и терапией боль, условнорефлекторную тошноту и рвоту, стресс, тревогу и депрессию, чувство беспомощности.

Betty R. Ferrell с соавторами (1997) дают подробное описание различных аспектов качества жизни больных раком молочной железы, которое, на наш взгляд, может быть применено и к больным с опухолями иных локализаций. По их мнению, понятие  КЖ включает в себя четыре аспекта (подробнее см. таблицу): (1) физическое, (2) психологическое, (3) социальное и (4) духовное благополучие.

Физическое благополучие Рвота Запоры Аппетит Изменения менструального цикла Сон Боль Быстрая утомляемость

Психологическое благополучие Ощущение полезности Способность испытывать радость Чувство контроля над ситуацией Копинг-стили Депрессия/тревога Способность к концентрации внимания Страх рецидива Общее ощущение КЖ Дистресс в результате диагноза и лечения

Социальное благополучие Семейный дистресс Межличностные взаимоотношения Поддержка со стороны других людей Работа Домашняя активность Одиночество Финансовые проблемы Сексуальность

Духовное благополучие Надежда Жизненная позиция Изменение мировоззрения Религиозность Неуверенность в будущем

Ниже мы приводим возможные мероприятия, направленные на повышение качества жизни онкологических больных, базирующиеся на теоретических положениях психоонкологии и модели B.R. Ferrell.

2.1.3.1. Психотерапевтическая помощь

в прохождении этапов траура

Общим правилом психотерапевтической работы с людьми, перенесшими тяжелую утрату, является облегчение процесса прохождения через все этапы траура. На первом этапе – стадии шока – пациенту прежде всего необходимы поддержка и эмпатия. Психотерапевт уже одним своим присутствием должен создавать атмосферу доверия и безопасности. Обращение к чувствам нежелательно и преждевременно, поскольку это может причинить ненужную душевную боль. И лишь в дальнейшем, при переходе к этапам гнева и печали, пациенты приглашаются к выражению соответствующих эмоций. Их поощряют как можно больше говорить о чувствах, возникающих в ответ на болезнь, но отнюдь не о самой болезни. Предлагается окружить себя кругом близких (родственников, друзей и т.д.), с которыми есть глубокие эмоциональные связи и с ними также делиться своими переживаниями. Обращается внимание на то, что если близкий человек рядом, значит это ему отнюдь не в тягость. На этапе принятия упор делается на поиск пациентами новых целей и смыслов в связи с изменившейся действительностью.

Christina Bolund (1990) подробно описала все стадии утраты применимо именно к онкологическим больным и возможные психотерапевтические интервенции на каждом из этапов. Весь процесс в целом был назван ей «учимся жить с раком».

На стадии шока врачу необходимо (1) дать пациенту достаточно времени, чтобы привыкнуть к необходимости различных и порой длительных процедур обследования, вкратце сообщить о предполагаемом лечении, (2) осторожно и сбалансировано информировать больного об опасностях заболевания и возможных надеждах, что будет контрастировать с общепринятым только лишь пессимистическим мнением о прогнозе и создаст атмосферу доверия, (3) делать упор на то положительное, что было обнаружено в результате обследования, подчеркивать принципиальную излечимость рака, (4) вносить структуру в «хаос» этой стадии, постоянно останавливаясь на том, что именно было сделано в каждый конкретный день, (5) организовать сообщение информации пациенту разными людьми (например, врачом и медицинской сестрой), (6) при необходимости позволить больному иметь рядом кого-то из близких в процессе сообщения информации, (7) не спрашивать о чувствах.

Во время прохождения онкобольным следующих двух стадий (непосредственно эмоциональные переживания) адекватными психосоциальными интервенциями являются следующие: (1) регулярные встречи с врачом для обсуждения различных процедур лечения и их эффективности; поддержка со стороны врача, его заинтересованность и открытость являются более приоритетными, чем длительность встреч, (2) подчеркивание адекватности и «нормальности» эмоциональных переживаний пациента, какими бы сильными и болезненными они ни были, (3)  выяснение, нуждается ли больной в дополнительной помощи со стороны психолога, социального работника, психотерапевта или психиатра, (4) обсуждение существующих проблем и поощрение пациента к предварительной выработке стратегий на будущее, что будет подчеркивать его собственную силу и возможности.

После того, как онкобольной переходит к последней стадии переживания утраты («что случилось, то случилось и это лишь часть жизни»), психологическая помощь ему должна предусматривать: (1) поддержку в пациенте принятия того факта, что он был серьезно болен и это обусловило серьезное лечение (удаление органа, химиотерапию и др.) с его побочными эффектами (облысение, рвота и др.); жизнь изменилась и уже не будет такой же как прежде (2) суммарное и открытое обсуждение того, что случилось, какую болезнь и лечение перенес пациент, нуждается ли он в специфической реабилитации: физиотерапии, определенной диете, психотерапии, (3) последовательное и детальное планирование будущего, поиск смысла в изменившейся ситуации.

2.1.3.2. Работа с психологическими защитами

Как уже было отмечено, наиболее частой психологической защитой онкологических больных является защитная реакция в виде отрицания, отношение к которой со стороны различных исследователей неоднозначное. Наиболее реалистичным представляется мнение, что отрицание может играть как положительную, так и отрицательную роль, в зависимости от различных факторов, в частности, от стадии заболевания. В этой связи особую актуальность приобретает вопрос о сообщении диагноза онкологическому пациенту, который является одним из наиболее дискутабельных вопросов в психоонкологии, и онкологии в целом. По этому поводу существует множество точек зрения, вплоть до прямо противоположных: говорить всегда – не говорить никогда. Любопытную динамику взглядов американских врачей на рассматриваемую проблему приводят J.C.Holland et al. (1995): при опросе в Нью-Йорке в 1979 году 97 % лечащих врачей считали, что диагноз сообщать надо, тогда как двадцатью годами раньше 90 % высказывались против этого. В анкетировании, проведенном в НИИ онкологии имени Н.Н.Петрова, при ответе на вопрос, необходимо ли сообщать диагноз онкологическому больному, утвердительно ответили 94 % врачей различных специальностей. Еще одно исследование относится к самим пациентам: 69 % опрошенных хотели бы знать о своем диагнозе и лишь 10 % – нет.

В настоящее время вопрос из плоскости «говорить ли диагноз онкобольному» переводится в плоскость «говорить, но как». Большинство авторов сходятся во мнении, что сообщение диагноза должно носить максимально щадящий характер примаксимальном учете личностных особенностей пациентов. Ряд авторов подчеркивают, что сам больной должен определять степень необходимой для него информации, которая может быть необходима ему или для активизации позитивных копинг-стилей, или для информированного принятия решений.

Ниже приводятся некоторые практические рекомендации, каким образом можно сообщить диагноз, не нанося этим психической травмы пациенту.

Во-первых, необходимо серьезно подумать, стоит ли давать человеку информацию о заболевании, если он об этом не спрашивает? Наверное, – нет, поскольку, не интересуясь своим здоровьем, он, скорее всего, использует защитную реакцию в виде отрицания. В этом случае необходимо время, чтобы больной был готов услышать правду.

Во-вторых, если пациент не задает прямого вопроса о диагнозе, а пытается выяснить это окольными путями (спрашивая, например: «Доктор, а моя язва может переродиться в рак?», или «Почему с воспалением меня лечат в онкологическом диспансере?»), речь идет о сильном страхе узнать правду. В этом случае необходимо прояснить – насколько он способен услышать сообщение о точном диагнозе, не будут ли его чувства слишком болезненными. Можно, например, спросить: «А почему Вы задаете такой вопрос и какого ответа ожидаете?». Растерянность и беспокойство будут свидетельством того, что пациент не готов к принятию достоверной информации.

В-третьих, если вопрос был задан прямо: «Доктор, а что со мной? Какая у меня болезнь?», нужно выяснить, с какой целью больной спрашивает это. Ведь информация может быть необходима ему для того, чтобы привести в порядок свои дела, как-то спланировать будущее, или для того, чтобы, узнав о смертельно опасном заболевании, покончить жизнь самоубийством. Другими словами, прежде чем сообщать диагноз, необходимо убедиться в безопасности информации.

В-четвертых, вряд ли подлежит обсуждению, что любые сведения о здоровье пациента могут быть сообщены родственникам лишь с его согласия. Это – элементарное требование соблюдения врачебной тайны.

В-пятых, сообщая информацию о диагнозе, врач обязан рассказать: что это за заболевание, какие существуют методы лечения, каков возможный прогноз и т.д.

2.1.3.3. Коррекция копинг-стилей

В процессе адаптации к заболеванию особую важность приобретают копинг-стили или те стратегии, которые используют онкологические больные, чтобы приспособиться к новой реальности. Поскольку от того, какие именно стили справляться с трудностями использует пациент, напрямую будет зависеть качество его жизни, на коррекцию копинг-стилей направлены многие психотерапевтические программы.

Одним из наиболее известных в психоонкологии методов для изменения личностного стиля справляться с трудностями является адьювантная психологическая терапию (АПТ), предложенная S.Moorey и S.Greer в 1989 году. АПТ – это краткосрочная, проблемно-фокусированная структурированная когнитивно-поведенческая программа. Она, во-первых, направлена на то, чтобы пациенты смогли пересмотреть свои представления о болезни и, во-вторых, изменить дезадаптивные поведенческие паттерны.

При использовании адьювантной психологической терапии авторы исходят из предположения, что психологические проблемы онкологических больных связаны не только с самим фактом наличия у них злокачественной опухоли, но и еще с двумя важными факторами: (1) личностным восприятием пациентом своего заболевания, другими словами, каким образом он к нему относится и (2) его способностью справляться с трудностями, то есть с тем, что он думает и делает для преодоления опасностей, связанных с раком. Именно на этих двух факторах и фокусируется АПТ. Она проводится с пациентами индивидуально, а если возможно, и с супружескими парами. Длительность терапии составляет шесть сеансов (при необходимости и больше) по одному часу каждый.

Из конкретных техник используются следующие:

1. Обучение пациента идентифицировать и записывать негативные мысли, которые приходят ему в голову как бы «автоматически», и заменять их более реалистичными и способствующими адаптации.

2. Проигрывание в воображении и ролевых играх предстоящих стрессовых событий и того, как он будет с ними справляться.

3. Планирование больным различных поведенческих стратегий, которые будут давать ему, с одной стороны, ощущение контроля над различными аспектами его жизни, с другой – доставлять удовольствие.

4. Релаксационный тренинг при слишком выраженной тревоге.

5. Обучение пациента открытому выражению своих чувств.

6. Подчеркивание собственных сил личности, повышение самоуважения, помощь в преодолении чувства беспомощности.

Если пациент использует защиту в виде отрицания, она не конфронтируется, то есть не выявляется. Тема болезни не обсуждается, вместо этого терапия, в конечном итоге, фокусируется на развитии собственных способностей пациента справляться с трудностями, что поможет ему вернуться к нормальной жизни настолько быстро, насколько это возможно.

Некоторыми авторами для коррекции копинг-стилей предлагаются также образовательные программы, обучающие онкобольных различным способам справляться со стрессом, поведению с целью разрешения проблемных ситуаций. Особая роль отводится чувству тревоги: что это за эмоция, почему мы ее испытываем, какую роль она играет в жизни людей, как управлять тревогой.

2.1.3.4. Психотерапия онкобольных

с невротическими расстройствами и психическими

реакциями, не достигающими болезненного уровня

В современной психотерапии существуют четыре основные направления или как их называют «силы», в рамках которых используется несколько сотен различных методов и техник. Четыре направления отражают различные мировоззренческие подходы к тому, как психологически устроены люди, как они взаимодействуют с собой, другими и миром. Первой силой является психодинамическая психотерапия, целью которой является осознание индивидуумом своей бессознательной мотивации. Второе направление – гуманистическая психотерапия, направленная на развитие в человеке собственных сил справляться с трудностями. Третий мировоззренческий подход – бихевиоральный, помогающий пациентам позитивно изменять поведение. И, наконец, трансперсональная терапия поощряет проработку не только травматических событий детства, но иперинатальных переживаний.

Наряду с отмеченными направлениями в последние десятилетия сформировался и ряд интегративных подходов, наиболее известными из которых являются нейролингвистическое программирование и трансактный анализ.

Большинство из существующих методов могут эффективно использоваться в онкологической практике, однако предпочтение отдается ряду из них. Чаще других применяют когнитивную, бихевиоральную, рациональную, позитивную психотерапию, различные релаксационные техники, в том числе аутогенную тренировку. Довольно широко, особенно в последние годы, используется арттерапия, музыкотерапия, из интегративных подходов – трансактный анализ. Все большую популярность приобретает «телефонная терапия» и психотерапия посредством Интернета.

Ниже приводятся методики проведения психотерапии в рамках указанных методов (Карвасарский Б.Д., 1998).

Когнитивная психотерапия.

Основным положением данного подхода является то, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением индивида. Осознав это опосредующее звено, можно понять реакцию человека, прежде всего ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Искаженные мысли (когниции) являются причиной ложных представлений и, следовательно, неадекватных эмоциональных и поведенческих реакций. В связи с этим целью данного вида терапии является исправление искаженных когниций. Осознание способов неадекватной обработки информации и замена их правильными – таковы главные задачи когнитивной психотерапии.

Залогом успеха когнитивного подхода является установление контакта между психотерапевтом и пациентом, принятие последним базисного постулата данного подхода: «если мы хотим изменить чувства или поведение, необходимо изменить вызвавшие их идеи».

На первом этапе, с целью укрупнения мишеней психотерапевтического воздействия, важно помочь пациенту идентифицировать свои проблемы (соматические, психопатологические, эмоциональные), имеющие в основе одни и те же причины. Следует также идентифицировать первое звено в цепи симптомов, которое и запускает всю цепь.

Следующим этапом выступает понимание и вербализация неадаптивных когниций, носящих, как правило, характер «автоматических мыслей», и искажающих восприятие реальности. Автоматические мысли возникают без какого-либо предварительного рассуждения и не подвергаются сомнению. Они непроизвольны, не привлекают внимания пациента и в то же время направляют его эмоции и поведение. Среди основных логических нарушений, сопровождающих автоматические мысли, можно выделить произвольное умозаключение, избирательность и чрезмерное обобщение, «черно-белое» мышление (склонность мыслить в категориях типа «прекрасный – ужасный»), персонификацию (стремление относить непосредственно к себе личностно нейтральные события), преуменьшение или преувеличение важности отдельных событий или поступков. Помочь в распознавании неадаптивных когниций может так называемый экспериментальный подход, в процессе которого пациент учится проводить различия между объективной реальностью (сенсорный уровень обработки информации) и воспринятой, проинтерпретированной реальностью.

После этапа обучения больного умению идентифицировать свои неадаптивные когниции, необходимо научить его рассматривать их объективно. Этот процесс называется в когнитивном консультировании отдалением. Пациент рассматривает свои автоматические мысли как обособленные от реальности отдельные психологические явления. Отдаление помогает больному, во-первых, повысить способность разграничить те мнения, которые надо обосновать («я считаю»), и неопровержимые факты («я знаю»), во-вторых, позволяет осуществить дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. В процессе отдаления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия события.

Следующий этап условно получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно когнитивной психотерапии, для регуляции своей жизни и поведения других люди используют определенные правила, предписания, формулы. Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, носящие для субъекта абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации, вызывая проблемы у человека. В связи с этим пациенту необходимо модифицировать эти правила, сделать их более гибкими, менее генерализованными и больше учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения вращается вокруг двух осей:опасность – безопасность и боль – удовольствие. Приемы изменения правил, имеющих отношение к первой оси, сводятся у пациента к восстановлению контакта с избегаемой ситуацией (погружение в нее в воображении или на уровне реального действия), с четкой вербализацией новых правил регуляции. Правила, центрированные вокруг оси боль – удовольствие, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. Например, больная раком, следующая правилу «пока я не буду здорова как прежде, я не буду счастлива», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений. Замена подобного правила на следующие: «даже если я больна, я могу работать», или, «несмотря на болезнь, я могу получать удовольствие от секса с партнером», поможет пациентке в значительно лучшей степени приспособиться к реальности.

Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение пациента видеть в мыслях гипотезы вместо фактов, проверять их истинность и заменять на более гибкие – это следующая задача когнитивной психотерапии. Психотерапевт использует уже имеющиеся «ресурсы» больного, то есть навыки продуктивного решения задач в других сферах, а затем уже помогает обобщить их и перенести на проблемную сферу.

Поведенческая (бихевиоральная) психотерапия.

Поведенческая психотерапия направлена, прежде всего, на уменьшение человеческих страданий и ограничений в способности к действиям. В качестве ее предшественников могут рассматриваться методы психотерапии, основанные на принципах научения, которые появились во втором десятилетии прошлого века. Они вошли в литературу под названием методов условно-рефлекторной терапии.

Целью поведенческого тренинга, который обычно проводится в группе пациентов, является обучение индивида приспособительным умениям, необходимым при столкновении со сложными жизненными ситуациями. Он представляет собой скорее запрограммированный курс обучения, чем серию обычных психотерапевтических занятий и включает в себя:

1. Постановку целей. Пациент определяет, какие навыки поведения он хотел бы приобрести в результате работы. Он может составить и иерархию целей по сложности их достижения. Пока не достигнута одна цель, переходить к другой с помощью психотерапевтических приемов не следует.

2. Измерение и оценку проблем. Чаще всего проблемы отражают либо избыток чего-либо (например, больной испытывает сильную тревогу), либо недостаток (пациент не проявляет должной активности в проведении онкологического обследования). Задача пациента – научиться на занятиях анализировать, что предшествует проблемному поведению, как и когда оно проявляется, каковы будут его последствия. Воздействие этой поведенческой цепочки уже на любом этапе может привести к положительным изменениям.

3. Психотерапевтические приемы. В зависимости от поставленных целей, выделяются следующие методические приемы поведенческого тренинга: использование ролевых игр; четкое тематическое построение занятий; объединение ролевых игр с трансактным анализом; интегративный подход с использованием техники гештальт-терапии и психодрамы.

4. Репетицию поведения (основная методика тренинга). Она представляет собой ролевое проигрывание сложных ситуаций, которые в свое время создавали или могут создать в будущем определенные трудности для пациента. Слушая смоделированные уверенные ответы и испытывая их влияние, участники группы косвенно обучаются этому умению. В некоторых группах применяются аудио- и видеозаписи образцов уверенного поведения. Моделирование особенно полезно тогда, когда участник группы имеет ограниченное представление о том, каким может быть положительное, уверенное поведение в данной ситуации. Другим компонентом репетиции поведения является подкрепление. Чаще всего это поощрение за любое улучшение, а не только за завершение сложного эпизода, демонстрирующего уверенность в себе.

5. Домашнюю работу. Этот способ, поощряющий перенос поведенческих изменений во внешний мир, служит «экологической проверкой» приобретенных навыков.

Рациональная психотерапия.

Рациональная психотерапия помогает пациенту использовать свою логическую способность проводить сопоставления, делать выводы, доказывать их обоснованность. Центральная мишень воздействия данного вида терапии – искаженная внутренняя картина болезни, создающая дополнительный источник неприятных эмоциональных переживаний. Основными звеньями рациональной психотерапии при этом выступают: снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности в представлениях пациента, прежде всего касающихся его заболевания. Существует множество методических приемов, помогающих изменить неверные представления больного, однако все они построены на логической аргументации. Кратко представим ряд техник рациональной психотерапии.

1. Пациент логически подводится к какому-либо запрограммированному результату. Значительную роль при этом может сыграть методика так называемого «сократовского диалога», при котором вопросы задаются таким образом, что они уже заранее предполагают только положительные ответы, на основании которых больной уже сам делает выводы.

2. Объяснение и разъяснение, включающие истолкование сущности заболевания и причин его возникновения, с учетом возможных психосоматических связей. В результате этого достигается более ясная и определенная картина болезни, открываются возможности для пациента более активно контролировать свое заболевание.

3. Убеждение, в результате которого достигается коррекция не только когнитивного, но и эмоционального компонента отношения к болезни.

4. Психагогика, которая создает положительные перспективы для пациента вне контекста его заболевания.

Позитивная психотерапия.

Данный подход концентрируется на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем. Позитивная психотерапия не фокусируется на поиске причин дискомфорта пациентов, а ориентирована на выявление и активацию ресурсов для его преодоления. Ее основными принципами являются (1) опора только на позитивное в жизни больного, (2) использование лишь позитивных подкреплений в работе с ним, (3) позитивистский – в философском смысле  – подход, (4) предпочтительность краткосрочных форм работы.

В рамках позитивной психотерапии используется ряд технических приемов:

– опора на прогресс. Пациента просят ответить на три вопроса. «Был ли в последнее время период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась?». «Что этому способствовало?». «Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?».

– фантазии о будущем. Больной вновь отвечает на три вопроса. «Когда по-Вашему проблема может разрешиться?». «Что может этому способствовать?». При ответе на этот вопрос ему предлагается пофантазировать: «Мы Вас встречаем через тот период времени, который вы указали, когда поправитесь, и спрашиваем о том, что Вам помогло; каков Ваш ответ?». Третий вопрос: «Как Вы будете благодарить всех тех людей, которые Вам помогли?». Пациенту может быть предложено начать авансом реализовывать программу благодарностей.

– знаки улучшения. Внимание больного переключается с симптомов болезни и проявлений проблемы на признаки улучшения.

– проблема как решение. Пациента просят задуматься, чему научила его болезнь или проблема, в чем она была полезна для него.

– новое позитивное название. Больному предлагают придумать какое-либо новое название для своей проблемы, несущее позитивный оттенок. Например, скорбь по поводу утраты органа он может «переименовать» в «осторожное отношение к своему здоровью».

Релаксационные техники.

Использование данных техник оказывается эффективным для устранения стресса и его клинических проявлений. Они представляют собой методы психотерапии, психопрофилактики и психогигиены, направленные на восстановление динамического равновесия системы гомеостатических саморегулирующих механизмов организма человека. Наиболее часто используются аутогенная тренировка и прогрессирующая мышечная релаксация Джейкобсона.

Методика аутогенной тренировки (АТ). Основными элементами методики являются тренировка мышечной релаксации, самовнушение и самовоспитание (аутодидактика).

Аутогенная тренировка состоит из двух этапов (ступеней). Задачей первого этапа является способность контролировать главным образом соматические функции.

Второй этап преследует цель овладения способностью контроля психических функций. Однако этот этап методически весьма сложен, трудоемок, показания к его применению очень ограничены и нечетки.

Одновременно с освоением и реализацией формул АТ больной вызывает у себя ощущение полного спокойствия («Я совершенно спокоен»).

Упражнения на освоение и реализацию формул:

1. Моя правая (левая) рука тяжелая.

2. Моя правая (левая) нога тяжелая.

3. Моя правая (левая) рука теплая.

4. Моя правая (левая) нога теплая.

5. Сердце бьется спокойно и сильно.

6. Я дышу совершенно спокойно.

7. Солнечное сплетение излучает тепло.

8. Мой лоб приятно прохладен.

На освоение каждой формулы требуется одна-две недели. Занятия проводятся два-три раза в день. Не освоив одну формулу, нельзя переходить к другой. Освоение проходит последовательно от первой к восьмой формуле.

Занятия аутогенной тренировкой проводятся в трех основных позах: лежа, полулежа и в «позе кучера». Поза лежа: больной лежит на спине, руки вытянуты параллельно туловищу и немного согнуты в локтях, ладони обращены вниз; колени и носки стоп раздвинуты кнаружи; глаза закрыты; мышцы расслаблены. Поза полулежа: больной полулежит в кресле с подлокотниками, мышцы тела расслаблены так, как это бывает при засыпании. Поза кучера (поза сидя): пациент сидит, не касаясь спинки стула, ноги разведены под прямым углом, предплечья лежат на бедрах, кисти свободно свешены. Глаза закрыты, голова свободно упала на грудь. Находясь в такой позе, человек похож на задремавшего на козлах кучера.

Прогрессирующая мышечная релаксация Джейкобсона. В ходе выполнения прогрессирующей мышечной релаксации с помощью концентрации внимания сначала формируется способность улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления, затем отрабатывается навык овладения произвольным расслаблением напряженных мышечных групп.

Все мышцы тела делятся на шестнадцать групп. Последовательность упражнений такова: от мышц верхних конечностей (от кисти к плечу, начиная с доминантной руки) – к мышцам лица (лоб, глаза, рот), шеи, грудной клетки и живота и далее – к мышцам нижних конечностей (от бедра к стопе, начиная с доминантной ноги).

Упражнения начинаются с кратковременного, 5-7-секундного, напряжения первой группы мышц, которые затем полностью расслабляются; внимание сосредотачивается на чувстве релаксации в этой области тела. Упражнение для одной группы мышц повторяется до тех пор, пока пациент не почувствует полного мышечного расслабления; только после этого переходят к следующей группе.

По мере приобретения навыка в расслаблении мышечные группы укрупняются, сила напряжения в мышцах уменьшается и постепенно внимание все более акцентируется на воспоминании расслабления.

На заключительном этапе пациент после повседневного анализа локальных напряжений мышц, возникающих при тревоге, страхе и волнении, самостоятельно достигает мышечного расслабления, и таким образом преодолевает эмоциональное напряжение.

Арттерапия.

Термин «арттерапия» (art – искусство, artterapy (буквально) – терапия искусством) означает чаще всего лечение пластическим изобразительным творчеством с целью воздействия на психоэмоциональное состояние больного. Пациентам предлагаются разнообразные занятия изобразительного и художественно-прикладного характера (рисунок, графика, живопись, скульптура, дизайн, мелкая пластика, резьба, выжигание, чеканка, батик, гобелен, мозаика, фреска, витраж, всевозможные поделки из меха, кожи, тканей и др.), которые направлены на активизацию общения с психотерапевтом или в группе в целом для более ясного, тонкого выражения своих переживаний, проблем, внутренних противоречий, с одной стороны, а также творческого самовыражения – с другой.

Арттерапия – сборное понятие, включающее множество разнообразных форм и методов. Поэтому не существует общепризнанной ее классификации. С.Delfino-Beighley выделяет четыре основных направления в применении данного вида терапии.

1) Использование для лечения уже существующих произведений искусства путем их анализа и интерпретации пациентом (пассивная арттерапия.).

2) Побуждение больных к самостоятельному творчеству; при этом творческий акт рассматривается как основной лечебный фактор (активная арттерапия.).

3) Одновременное использование первого и второго принципов.

4) Акцентирование роли самого психотерапевта, его взаимоотношений с пациентом в процессе обучения творчеству.

В литературе существуют различные взгляды на механизм лечебного действия арттерапии. Согласно креативным представлениям, ее адаптационное воздействие на психику можно понимать в связи с самой сущностью искусства. На первый план выдвигается мобилизация латентных творческих сил, вера в творческую основу человека, которая сама по себе обладает терапевтическим влиянием. В каждом человеке предполагается существование возможностей, скрытый потенциал, которые можно освободить, мобилизовать для облегчения самореализации личности, направить их на ее социальное и индивидуальное интегрирование.

Другими механизмами лечебного действия арттерапии являются отреагирование исублимация. Художественная сублимация возникает, когда инстинктивный импульс человека заменяется визуальным, художественно-образным представлением. Как полагают сторонники этой концепции, творчество, как одна из форм сублимации, позволяет проявлять, осознавать, а также выражать и тем самым отреагировать в искусстве различные инстинктивные импульсы (сексуальные, агрессивные) и эмоциональные состояния (депрессию, тоску, подавленность, страх, гнев, неудовлетворенность и т.п.). Это особенно важно для больных, которые не могут «выговориться»; выразить свои фантазии в творчестве им легче, чем рассказать о них. Фантазии, которые изображены на бумаге или выполнены в глине, нередко ускоряют и облегчают вербализацию переживаний.

При рассмотрении арттерапии как занятости предполагается, что изобразительное творчество действует так же, как и другие подобные формы работы с больными, что целеустремленная и плодотворная деятельность является «оздоровляющим процессом», который ослабляет нарушения и объединяет здоровые реакции. Особое значение придается коллективному характеру занятий. Им приписывается катализирующий и коммуникативный эффект, способствующий улучшению самоощущения, пониманию своей роли в обществе, собственного творческого потенциала и преодолению трудностей самовыражения. Помимо того, что арттерапия является интересной, эмоционально значимой формой занятости, она – еще и дополнительный способ общения больных между собой. Совместное творчество помогает пациенту познать мир другого человека, что облегчает социальную адаптацию.

На первом этапе арттерапии необходимо преодолеть сопротивление, связанное с распространенным «комплексом неумения», смущением перед непривычным занятием. Информативный этап работы включает ознакомление больного с основами техники изобразительного искусства, беседу о творчестве самых разных направлений и стилей, посещение музеев и выставок. На этом этапе решаются вопросы социально-коммуникативного характера. Совсем не обязательно придерживаться какого-либо жесткого, строго определенного набора тем, соблюдая их последовательность. Темы охватывают различные области жизни пациента или группы и являются лишь ориентирами. Они предлагаются по-разному. Степень представления инициативы в группе зависит от этапа ее работы. На начальных этапах работы группы более целесообразным является выдвижение тем арттерапевтом, в дальнейшем активность предоставляется участникам группы. Основным требованием к теме является ее потенциальная способность вызывать последующее обсуждение.

Постепенно процесс арттерапии перестает быть проблемой, исчезает страх, уменьшаются возражения, связанные с трудностью изображения, и в центре внимания оказывается не само произведение, а его автор. Начинается аналитическое обсуждение, связываемое с личностью автора, у больных возникают предположения по задаваемым темам, серьезные и обобщающие оценки, эмоции.

Музыкотерапия.

Лечебное действие музыки на организм человека известно с древних времен. Первые попытки научного объяснения этого феномена относятся к XVII в., а широкие экспериментальные исследования – к XIX в. Большое значение музыке в системе лечения психически больных придавали С.С.Корсаков, В.М.Бехтерев и другие известные русские ученые.

Музыкотерапия существует в двух основных формах: активной и рецептивной. Первая из них представляет собой терапевтически направленную, активную музыкальную деятельность: воспроизведение, фантазирование, импровизацию с помощью человеческого голоса и выбранных музыкальных инструментов. Рецептивная музыкотерапия предполагает процесс восприятия музыки с терапевтическими целями. Во-первых, прослушивание музыки может быть совместным и направленным на поддержание взаимных контактов, взаимопонимания и доверия. Во-вторых, в процессе слушания может быть достигнуто эмоциональное отреагирование, катарсис. В-третьих, восприятие музыкального произведения может способствовать снижению нервно-психического напряжения.

Непосредственная процедура музыкотерапии состоит в том, что пациенты (чаще в группе) прослушивают специально подобранные музыкальные произведения, а затем обсуждают собственные переживания, воспоминания, мысли, ассоциации, фантазии, возникающие у них в ходе прослушивания. На одном занятии звучит, как правило, три произведения или более-менее законченных отрывка (каждый по 10-15 минут). Программы музыкальных произведений строятся на основе постепенного изменения настроения, динамики и темпа с учетом их различной эмоциональной нагрузки. Первый отрывок должен формировать определенную атмосферу для всего занятия, проявлять настроения пациентов, налаживать контакты и вводить в музыкальное занятие, готовить к дальнейшему прослушиванию. Это спокойное произведение, отличающееся расслабляющим действием. Второе произведение – динамичное, драматическое, напряженное, несет основную нагрузку, его функция заключается в стимулировании интенсивных эмоций, воспоминаний, ассоциаций проективного характера из собственной жизни больного. После его прослушивания в группе уделяется значительно больше времени для обсуждения переживаний, воспоминаний, мыслей, ассоциаций, возникающих у пациентов. Третий отрывок призван снять напряжение, создать атмосферу покоя. Он может быть спокойным, релаксирующим либо, напротив, энергичным, дающим заряд бодрости, оптимизма, энергии.

В процессе групповой психотерапии активность пациентов может стимулироваться с помощью различных дополнительных заданий, например: постараться понять, чье эмоциональное состояние в большей степени соответствует данному музыкальному произведению; из имеющейся фонотеки подобрать собственный «музыкальный портрет», т. е. произведение, отражающее эмоциональное состояние кого-либо из членов группы.

При групповой психотерапии используется и активный вариант музыкотерапии. Он требует наличия простейших музыкальных инструментов. С их помощью пациентам предлагается выразить свои чувства или провести диалог с кем-либо из членов группы. Как вариант активной музыкотерапии может рассматриваться хоровое пение. Исполнение музыкальных произведений психотерапевтом также дает лечебный эффект, способствуя созданию доверительной, теплой атмосферы.

Телефонная психотерапия.

Телефонная психотерапевтическая помощь необходима, прежде всего, для людей, находящихся в кризисном состоянии, в том числе и для онкологических пациентов (т.н. «телефоны доверия».). Основные принципы телефонного консультирования следующие:

1. Постоянная доступность. В течение всех суток, днем и ночью, люди, оказавшиеся в трудной ситуации, могут получить поддержку другого человека.

2. Анонимность и конфиденциальность. Звонящий имеет право не называть свое имя или представиться вымышленным. Содержание беседы абсолютно конфиденциально.

3. Уважение звонящего. Он принимается таким, какой он есть. Консультант не имеет права манипулировать абонентом или навязывать свою позицию; недопустимы любые формы идеологического давления, в том числе религиозного или политического.

4. Защита звонящего. Консультантом может быть лишь тот человек, который прошел отбор и специальную подготовку.

В онкологической практике консультации по телефону проводятся не только в экстренных случаях, но и тогда, когда пациент в силу своего физического состояния не может прийти на очный прием к психотерапевту.

Интернет-психотерапия.

Компьютерная сеть «Интернет» позволяет проводить как индивидуальную, так и групповую психотерапию в режиме реального времени с сохранением высокого уровня анонимности. Психотерапия с использованием электронной почты (e-mail) также с успехом используется в психотерапии онкобольных. В качестве обратной связииспользуется не только субъективная информация респондента, но и результаты ее семантического анализа.  Данный вид психотерапии дает больному время на обдумывание, редактирование, а значит, для дополнительной когнитивной работы над проблемой, по сравнению с общением в реальном времени.

Наряду с новыми возможностями, такими как исключительная анонимность не только индивидуальной, но и групповой работы, безграничная доступность, в Интернет-психотерапии в настоящее время существуют следующие проблемы:

– этические, так как психотерапевтическая помощь по сети Интернет рождает специфические, еще не достаточно изученные риски, возможность хакерского вмешательства в переписку и т. д.;

– юридические, связанные с тем, что Интернет – всемирная сеть, выходящая за рамки государства, национального законодательства, регламентирующего медицинскую помощь;

– методологические, возникающие из-за ограниченных возможностей в диагностике в связи с недостаточной обратной связью, ее в основном текстово-ориентированным характером.

В связи с указанными трудностями, необходима дальнейшая разработка принципиально новых, адаптированных для применения в Интернете методик психотерапевтической помощи.

Телефонная и Интернет-психотерапия относятся к так называемым дистантным формам психотерапевтической помощи. Еще одним из ее видов является психотерапия через переписку с пациентами, так называемая «Почта доверия» (Григорьев В.И., Шустов Д.И., Володин Б.Ю., 1994), которая активно использовалась в г.Рязани и области в 1992-1995 годах. Пациентам, которые нуждались в консультациях, но в то же время, в силу тех или иных трудностей (тяжелые, в том числе и онкологические заболевания, приковывающие к постели, пожилой возраст, проживание в отдаленных районах и др.) не могли посетить психотерапевта очно, предлагалось описывать свои психологические трудности и запросы в письмах, на которые отвечали квалифицированные профессионалы. Преимущества данного метода состоят в том, что, во-первых, в ожидании ответа, клиент имеет возможность еще раз посмотреть на свою проблему, оценить ее боле когнитивно, чем эмоционально, даже если она является для него критической, во-вторых, вербализация негативных чувств через письмо позволяет ослабить их напряженность в не меньшей степени, чем через проговаривание, в-третьих, изложение проблемы на бумаге (вспомним популярные во все времена дневниковые записи) нередко снижает ее актуальность.

Трансактный Анализ (ТА).

Несколько более подробно остановимся на Трансактном Анализе, как интегранивном подходе в психотерапии. Основателем данного направления является американский психиатр и психотерапевт Eric Berne (1910-1970). ТА базируется на ряде философских (этических) принципов.

1. «Я – ОК, Ты – ОК» (или «Я – хороший, Ты – хороший). Это означает, что каждый из нас, живущих на Земле, равен другому как человек, как личность. Мы не лучше и не хуже друг друга, и как личности все в одинаковой мере заслуживаем уважения. Мы равны, независимо от пола, возраста, национальности, социального статуса и т.д. Порицанию, осуждению могут подвергаться лишь наши поступки, а не мы сами.

2. Каждый человек, не имеющий грубого поражения мозга (имеются в виду тяжелые органические и психические расстройства), способен думать, а значит нести ответственность за свои поступки, а сталкиваясь с их последствиями, принимать их как нечто, сделанное самим собой. Какое бы давление на человека не оказывалось, «последнее слово» всегда за ним. Например, пациенту, страдающему раком желудка и имеющему полную информацию о своем страдании, хирург предлагает операцию или даже настаивает на ней. «Да, я буду оперироваться. Нет, я не считаю это нужным. Я обращусь к другому онкологу.», – таковы три возможных, окончательных, с а м о с т о я т е л ь н ы х  решения больного. И несет ответственность за последствия каждого из них только он сам.

3. Каждый человек в раннем детстве принимает решение о том, как он проживет свою жизнь. И если это решение ему известно, то он может его изменить.

В современном ТА имеется множество концепций и даже направлений и школ. Мы рассмотрим лишь те из них, которые напрямую могут быть использованы для помощи онкологическим пациентам.

1. Структурный анализ. В Трансактном Анализе единая личность рассматривается не как неделимое целое, а как состоящая из трех автономных частей, которые можно наблюдать непосредственно по словам, которые употребляет человек, его мимике, жестам, позе, тону голоса. Эти три части Эго получили названия Эго-состояний Родителя, Взрослого и Ребенка. Чтобы не путать их с реальными людьми, Berne предлагает писать Эго-состояния с заглавной буквы. Он же дает следующее определение Эго-состояния: «Это определенный набор взаимосвязанных между собой мыслей, чувств и поступков». Родитель – это набор мыслей, чувств и поступков, принятых нами от наших родителей или тех, кто их заменял. Ребенок – мысли, чувства и поступки, которые остались в нас с того времени, когда мы были маленькими детьми (в возрасте примерно до шести-семи лет). Взрослый – взаимосвязанные мысли, эмоции и поступки в ответ на ситуацию «здесь и сейчас». Схематично Эго-состояния принято обозначать следующим образом (Рис. 1).

Рисунок 1. Структурная модель Эго

Онкологические пациенты в своем большинстве преимущественно находятся в Эго-состоянии Ребенка. Они нередко выглядят беспомощными, неспособными решать даже повседневные задачи. Это предполагает использование врачами-психотерапевтами, с одной стороны, своего Родителя с целью оказать им поддержку, с другой – Взрослого, для того, чтобы помочь онкобольным реализовать взрослый потенциал при решении тех или иных проблем, в том числе и связанных с заболеванием.

2. Функциональный анализ. Если структурный анализ отвечает на вопрос, какое Эго-состояние в данный момент активизировано, то функциональный – как оно проявляется. Функционально Родитель может быть Заботливым (З) и Контролирующим (К). Как тот, так и другой – позитивным и негативным (с точки зрения эффективности общения). Находясь в позитивном ЗР мы даем себе и другим поддержку и разрешение: «Ты можешь думать, чувствовать и делать так, как сам того хочешь», что предполагает свободу выбора. Негативный Заботливый Родитель, получивший в ТА название Спасителя, обесценивает, принижает как собственные способности, так и возможности других людей: «Я позабочусь о тебе в том, в чем ты сам способен о себе позаботиться». Позитивный КР дает защиту, ограничивая наши реакции в отношениях с собой, другими и миром социально приемлемыми нормами: «Ты должен, тебе необходимо, нельзя и т.д.». Негативный КР (Преследователь) создает угрозу: «Ты виновен, я тебя накажу и др.».

Ребенок бывает Свободным и Адаптивным (также + и –). Пребывая в Свободном Ребенке, индивид естественным образом проявляет себя, свои мысли и чувства. Позитивный АРе обеспечивает адаптацию к внешнему миру, Он знает, что «можно», а что «нельзя» или опасно. Негативный Адаптивный Ребенок (Жертва) приспосабливается дезадаптивными способами: «Я ничего не могу, меня никто не любит и т.д.».

Проведенный функциональный анализ позволяет увидеть так называемый Драматический Треугольник (Рис. 2)

Преследователь Спаситель

Жертва

Рисунок 2. Драматический Треугольник (Karpman S.)

Трудности адаптации возникают не только тогда, когда индивид попадает в одну из «ролей» Драматического Треугольника, но и в том случае, если из нее он «переключается» в другие (что больше напоминает не треугольник, а замкнутый круг). На рисунке это показано стрелками. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту переместиться из ролей Драматического Треугольника в так называемый Терапевтический Треугольник (Позитивный КР – Позитивный ЗР – Свободный Ре). Для этого он использует своего структурного Взрослого, который функционально может проявляться в виде всех описанных выше Эго-состояний (Cox M., 1999), что отражено на рисунке 3.

+ЗР   –ЗР(С)

+КР

–КР(П)

+АРе

СРе             –АРе(Ж)

Рисунок 3. Функциональный Взрослый

Данная модель показывает, что, находясь в структурном Взрослом, мы можем осознанновыбирать любое из наших функциональных Эго-состояний. Очевидно, что в работе с онкологическими больными психотерапевту необходимо, в первую очередь, использовать позитивные Эго-состояния, такие как +КР (защита), +ЗР (поддержка и разрешение), СРе и функционального Взрослого.

3. Теория сценария. Под «сценарием» в Трансактном Анализе понимают жизненный план, который ребенок начинает формировать в раннем детстве (в возрасте примерно трех-четырех лет). Другими словами, он, под воздействием ряда факторов, планирует свою жизнь, то, как он ее проживет.

Факторы, которые участвуют в формировании сценария следующие.

а) так называемые драйверы (от агл. to drive – вести, направлять).

б) родительские предписания или приказания.

в) родительские разрешения.

г) модель или программа.

д) собственное раннее детское решение.

Схематически их принято изображать в виде так называемой сценарной матрицы (Рис. 4).

драйверы                              драйверы

модель                                       модель

предписания                предписания

разрешения                                        разрешения

мать отец

ребенок

Рисунок 4. Сценарная матрица

Рассмотрим указанные факторы более подробно. В ТА принято описывать пять драйверов(Cahler T. и Capers H., 1974), которые передаются родителями ребенку пяти-семи лет и, как правило, вербально, то есть в словесной форме. Именно поэтому их довольно просто осознать. (1) «Будь сильным», то есть решай все свои проблемы самостоятельно, не обращаясь за помощью. (2) «Будь совершенным» – не допускай ошибок. (3) «Старайся изо всех сил», то есть показывай то, что ты что-то делаешь, вместо того, чтобы реально делать это. (4) «Радуй других людей», то есть делай для других то, что ты думаешь, они от тебя ожидают. (5) «Торопись, спеши» – берись сразу за несколько дел.

R.Goulding и M.Goulding (1976) описали 12 предписаний (приказаний), которые ребенок получает от родителей в возрасте трех-четырех лет и чаще всего невербально, что, соответственно, затрудняет их осознавание.

1. Не живи.

2. Не будь собой (своим полом).

3. Не будь ребенком.

4. Не вырастай.

5. Не делай.

6. Не делай определенных вещей.

7. Не будь важным, значимым.

8. Не принадлежи.

9. Не будь близким.

10. Не будь здоровым.

11. Не думай.

12. Не чувствуй.

Предписание «Не живи» ребенок получает, если рождается нежеланным. Послание «Не будь своим полом» передается в том случае, если родители ожидали рождения девочки/мальчика, а родился мальчик/девочка. В том случае, если подавляется естественность и спонтанность ребенка, или при рождении младшего его нагружают дополнительными обязанностями по уходу за ним, он получает предписание «Не будь ребенком». Гиперопека ведет к передаче приказания «Не вырастай». Послания «Не делай» или «Не делай определенных вещей» ребенок получает тогда, когда родители опасаются, что его активность может быть опасной, или ревнуют к его успехам в определенных областях деятельности. Родители, принижающие собственные нужды и потребности ребенка дают ему предписание «Не будь важным, значимым». Послание «Не принадлежи» является следствием подчеркивания исключительности ребенка, его непохожести на других детей. В семьях, в которых не поощряются физические контакты, не принято говорить о своих чувствах, «рождается» приказание «Не будь близким». Дети, лишенные внимания пока они здоровы, и окруженные им, будучи больными, получают послание «Не будь здоровым». Родители, привыкшие все решать за ребенка и принижающие его собственную способность думать и принимать решения, передают ему предписание «Не думай». Приказание «Не чувствуй» (или «Не чувствуй определенных чувств») имеют те дети, родители которых показывали им, что ряд эмоций могут быть опасными.

Моделью или программой являет собственное поведение родителей, которым они показывают, как быть сильным, не думать, не быть близким и т.д.

На каждый драйвер или предписание имеется и разрешение, которое могут давать родители или психотерапевты. Разрешения звучат как «Ты можешь…», то есть дают возможность собственного выбора. Например, «Ты можешь совершать ошибки», или «Ты можешь быть важным и значимым».

Раннее детское решение о том, как он проживет свою жизнь, ребенок принимает под влиянием родительских посланий и столкновения с миром, который кажется ему враждебным. То есть ранние решения принимаются на эмоциональном уровне и являются защитными. Со временем они забываются, но человек продолжает следовать им. Став взрослым, и вспомнив их (например, в процессе психотерапии) он может принять иные, новые решения взамен старых.

R.Goulding и M.Goulding не только описали 12 предписаний, но и создали целое направление, школу в рамках Трансактного анализа, которую они назвали школой «психотерапии нового решения». После прояснения того, какое решение было принято пациентом в детстве (на что нередко уходит достаточно много времени), ему предлагается принять новое решение, используя так называемую технику «двух стульев». На одном стуле сидит клиент, играя роль себя маленького. На другой стул он помещает в своем воображении кого-то из родителей. Представляя сцену, когда раннее детское решение было принято, пациент перемещается с одного стула на другой и проводит диалог фактически между Ребенком и Родителем, в процессе которого получает разрешения и принимает новые решения.

Helen Harbison (1978) в своей работе «TA and Cancer», на основе личного опыта заболевания раком молочной железы и опыта других пациенток, с которыми она встречалась, утверждает, что базовым предписанием онкобольных является не предписание «Не живи», а – «Не получай удовлетворения своих потребностей» (Don’t get your needs met). В связи с этим заболевание раком, с ее точки зрения, не является финальной сценарной целью. Целью является не смерть, а сам процесс умирания. Пациент верит в то, что, будучи умирающим человеком, он сможет удовлетворить наконец-то свои нужды и потребности. При этом автор утверждает, что пациенты, с которыми она встречалась, имели довольно высокий уровень базового самоуважения. Опыт же других исследователей свидетельствует о том, что отсутствие удовлетворения собственных потребностей скорее ведет к заниженной самооценке, и, чтобы почувствовать себя значимыми, пациенты заботятся об удовлетворении потребностей других людей (детей, внуков, иных родственников), что является своеобразной компенсацией нарциссической раны.

E.Berne (1972) считал, что заболевание раком лежит вне сценария, однако вышеизложенное позволяет предположить, что все же определенные сценарные элементы при этом присутствуют. Помимо предписания «Не получай удовлетворения своих потребностей» и возможного решения «Я удовлетворю их будучи умирающим», у онкологических больных могут иметься следующие послания: «Не будь важным, значимым», «не будь близким», «Не будь здоровым», «Не чувствуй определенных чувств, в частности горя». Об этом последнем говорит общеизвестный факт, что многие злокачественные новообразования развиваются, или начинают прогрессировать уже имеющиеся, в течение года после потери близкого человека. Предписание «Не чувствуй» приводит к тому, что сильные эмоции остаются неотреагированными и могут вызывать повреждение иммунной системы.

Ведущими драйверами онкобольных могут быть «Будь сильным», «Радуй других людей» и «Будь совершенным».

4. Контрактный метод. В основе практики ТА лежит психотерапевтический контракт, в котором оговариваются условия лечения. По определению E.Berne контракт представляет собой точное двухстороннее соглашение с ясно определенным направлением действий. Согласно M.James и D.Jongeward – это взрослое соглашение на изменение.

Психотерапевтический контракт включает в себя цели, поставленные пациентом перед собой, и пути, по которым эти цели будут достигаться; сюда вносятся предложения психотерапевта по лечению и список требований к пациенту, которые он обязуется выполнять. Пациент решает, какие убеждения, эмоции и стереотипы поведения он хочет изменить в себе, чтобы достигнуть намеченных целей.

В контракте оговаривается, кто участвует в психотерапии (например, психотерапевт и клиент в случае индивидуальной терапии, или сколько участников и кто конкретно будет в психотерапевтической группе), что они будут делать вместе, как долго, какова цель этого процесса, как они узнают, что цель достигнута.

C.Steiner пишет о четырех требованиях, которым должен соответствовать контракт. (1) обоюдное согласие, (2) адекватное вознаграждение, (3) способность достичь цели со стороны клиента и способность психотерапевта помочь ему в этом, (4) законность.

Стандартная форма психотерапевтического контракта выглядит следующим образом: «Я буду…, для того, чтобы...». Как первая, так и вторая его части формулируются по возможности позитивно. То есть пациент заявляет не о том, от чего он хочет избавиться, а то, чего он хочет достичь. Ниже мы приводим примеры возможных контрактов с онкологическими больными.

«Я буду позволять себе испытывать все чувства, связанные с моей болезнью, для того, чтобы принять изменения в моем здоровье».

«Я буду принимать себя как женщина (несмотря на удаление молочной железы), для того, чтобы чувствовать себя равноправным сексуальным партнером с моим мужем».

«Я буду выполнять все назначения и рекомендации моего врача, для того, чтобы справиться с болезнью».

Гипнотерапия.

Особое место в ряду психотерапевтических подходов в онкологической клинике занимает гипноз. Это связано с несколькими причинами.

1. Гипнотерапия является одним из наиболее часто используемых методов для облегчения или редукции соматических симптомов у онкологических пациентов, таких как боль, тошнота и рвота.

2. Этот метод также широко используется и для улучшения качества жизни больных со злокачественными новообразованиями, редуцируя многочисленные невротические симптомы.

3. Имеются данные о патогенетическом действии гипнотического состояния при психосоматических заболеваниях. По мнению G.Elkins et al. (2004), гипноз является именно той интервенцией, которая связывает психику с телом, хотя его возможности еще и недостаточно изучены.

4. Существуют многочисленные свидетельства иммуномодулирующего влиянии гипноза, в том числе и при онкологической патологии. Ряд исследователей отмечают, что чем выше гипнабельность (восприимчивость к гипнозу) субъекта, тем более выражено позитивное влияние гипноза на иммунную систему.

Имеется множество классификаций глубины гипнотического состояния, но наиболее часто выделяют три его стадии (по Форелю):

Первая стадия (сонливость) характеризуется мышечной расслабленностью, дремотой и успокоенностью. Пациент в любой момент может открыть глаза, встать.

На второй стадии (гипотакия) наблюдается внушенная или самопроизвольная каталепсия или «восковая гибкость». Если, например, психотерапевт поднимает руку больного, то она остается в этом положении. При попытке принудительно опустить руку, она опускается не плавно, а прерывистыми движениями (т.н. симптом «зубчатого колеса»). На стадии гипотаксии пациент уже не может совершать самопроизвольных движений.

Для третей стадии (сомнамбулизм) характерна амнезия гипнотического состояния, внушенные положительные и отрицательные галлюцинации, возможность регрессии возраста и постгипнотические внушения.

Гипнабельность различных людей различна: некоторые из них вообще неспособны достичь даже сонливости, другие же, при первых словах психотерапевта погружаются в сомнамбулизм.

Гипнотерапия может быть использована сама по себе, без дополнительных внушений, или же с применением последних, в зависимости от потребностей конкретного пациента. Существует несколько методов, позволяющих индуцировать транс: классические техники словесной или визуальной (фиксация взгдяом предмета) индукции, недирективные методики (M.Erikson) и др. Ниже мы приводим один из наиболее распространенных методов словесного погружения в гипноз.

Техника классической гипнотической индукции транса.

Перед началом сеанса психотерапевт объясняет пациенту сущность гипнотерапии, рассказывает о регулирующем влиянии состояния гипноза на физиологические процессы в организме, подчеркивая его позитивное воздействие на иммунную систему. Больному предлагается закрыть глаза и принять наиболее удобную для него позу. Далее медленным, спокойным, монотонным голосом, с достаточно длительными паузами между предложениями произносится следующая формула:

«Ваше дыхание постепенно успокаивается, становится ровным, глубоким, как при засыпании. Все мешающее, волнующее и беспокоящее постепенно уходит на задний план. Голова приятно туманится, голова приятно туманится, ни о чем не хочется думать, хочется расслабиться, забыться, отдохнуть. Ваше внимание непроизвольно, без всяких усилий с Вашей стороны постепенно приковывается к моему голосу. Слушая меня, постепенно успокаиваетесь, расслабляетесь, постепенно, но непреодолимо погружаетесь в приятное, лечебное забытье. Ни о чем не хочется думать, хочется расслабиться, забыться, отдохнуть. Сейчас я буду медленно считать до десяти и с каждым моим счетом постепенно, но непреодолимо, будет нарастать состояние приятной расслабленности, успокоенности. С каждым моим счетом будет возрастать восприимчивость к моим словам, и при счете десять Вы будете в полной мере отдыхать, ничто не потревожит, не побеспокоит. Далее идет счет до десяти. Внутри все постепенно успокаивается, внутри все постепенно успокаивается, ни о чем не хочется думать, хочется расслабиться, забыться, отдохнуть. Все Ваше внимание приковано только к моему голосу, и с каждым моим словом, с каждой минутой, с каждой секундой Вы все глубже и полнее погружаетесь в приятное лечебное забытье. Вы полностью отдыхаете, приятный покой и отдых. Все мышцы Вашего тела постепенно расслабляются, приятная тяжесть нарастает в них. Расслабляются мышцы лица, лба, щек, век. Веки становятся тяжелыми, тяжелыми, как свинцом наливаются. В голове нарастает приятный туман, вокруг становится все тише, все темнее, ни о чем не хочется думать, хочется расслабиться, забыться, отдохнуть. Расслабляются мышцы затылка и шеи. Постепенно нарастает расслабление и приятная тяжесть в мышцах спины, груди, живота. Расслабляются мышцы рук, ног. Мышцы всего Вашего тела полностью расслабляются и успокаиваются. Приятная тяжесть и тепло разливаются по организму. Вы полностью отдыхаете, ничто не мешает, не тревожит, не беспокоит. Приятный покой и отдых».

В случае необходимости углубления гипнотического состояния чаще других используют следующие методики. 1. Внушение тяжести в руке. «Сейчас все Ваше внимание переносится на Вашу правую (левую) руку. Представьте себе, что она становится тяжелой, тяжелой, как будто свинцом наливается. С каждым моим словом, с каждой минутой, с каждой секундой она становится все тяжелее и тяжелее. Тяжелая, тяжелая правая рука, как свинцовая. Сейчас я буду считать от одного до пяти и с каждым моим счетом рука будет становится еще тяжелее. При счете пять Вы совершенно не сможете пошевелить Вашей рукой, такой тяжелой она станет. Далее идет счет до пяти.». 2. Внушение тяжести в веках. Формула внушения идентична предыдущей. 3. Внушение положительных галлюцинаций. «Представьте себе, что Вы находитесь на берегу  ручья. Вода в нем голубая, голубая. Теплый летний день. Посмотрите вокруг. Ярко светит солнышко, вокруг много самых разнообразных цветов. Смотрите, какие они красивые. А сейчас нагнитесь к ручью и зачерпните в ладони немного воды». Если пациент выполняет последнее действие или в первых двух случаях не может поднять руку или веки, это значит, что он достаточно глубоко загипнотизирован.

После проведенного сеанса, для выхода из состояния транса дается следующее внушение: «Сейчас я начну Вас будить. Очень медленно я буду считать от одного до шести. И при счете шесть Вы полностью проснетесь и выйдите из состояния гипноза. Один… два… три… Представьте что Вас обдувает приятный прохладный ветерок. Четыре… пять. Глубина лечебного отдыха все меньше и меньше. Шесть. Просыпаетесь, открываете глаза, выходите из состояния гипноза».

В заключение данного раздела отметим, что в последние годы появилось немало обзоров литературы, в которых авторы пишут о безусловной полезности психосоциальных интервенций для повышения качества жизни больных онкологического профиля. В связи с этим A.J.Cunningham и C.V.Edmonds (1996) предлагают рассматривать психотерапию в онкологической практике в качестве адьювантной, по аналогии с адьювантной химиотерапией.

Психологическая помощь онкологическим больным может осуществляться не только специально подготовленными профессионалами, но и самими пациентами. Подобные группы в корне отличаются от описанных ранее групп «товарищей по несчастью». Так, в 60-е годы Т.Лассер (T.Lasser) – бывшая больная, прооперированная по поводу рака молочной железы – организовала международную программу улучшения качества жизни больных раком молочной железы «Путь к выздоровлению». В рамках этой программы физически и эмоционально здоровые бывшие больные с позволения лечащих врачей помогают вновь заболевшим женщинам. В нашей стране уже более шести лет существует аналогичная программа под названием «Надежда».

2.1.3.5. Психотерапевтическая коррекция соматических

симптомов при онкологических заболеваниях

Частым спутником онкологической патологии является болевой синдром. Наряду с использованием многочисленного арсенала современных анальгетических средств, с целью его купирования можно применять и психотерапевтические методы. Речь, прежде всего, идет о гипнотерапии. Пациенту, погруженному в транс, даются внушения на облегчение боли. Если он способен достичь глубины сомнамбулизма, то постгипнотические внушения могут выглядеть следующим образом: «Когда Вы проснетесь, боль полностью уйдет», или «с каждым последующим днем, с каждым последующим сеансом боль будет становиться все меньше и меньше, пока не исчезнет совсем». Используются и иные техники, такие как перенос боли в другую часть тела, разобщение болезненной части от остального тела (Levitan A.A., 1992), техника «рассеивания» (Erickson M., 1966).

Одними из наиболее субъективно тяжело переносимых побочных эффектов химиотерапии являются тошнота и рвота. Их выраженность порой достигает такой степени, что пациенты или физически оказываются неспособными принимать дальнейшее лечение, или отказываются от него (в особенности дети).

По данным многих исследований, около 25 % больных, получающих химиотерапию, жалуются на тошноту и рвоту к четвертому курсу лечения. Речь идет о так называемых условнорефлекторных тошноте и рвоте (УТР). Они возникают в тех случаях, когда что-то в окружающей обстановке напоминает пациенту об уже перенесенных осложнениях (комната, шприц, медперсонал и др.). Несмотря на наличие в настоящее время большого количества эффективных антиэметиков, полной редукции указанных симптомов, к сожалению, удается достигнуть далеко не всегда. В связи с этим возрастает необходимость поиска иных способов коррекции УТР. К последним можно отнести те или иные методы психотерапевтического вмешательства.

На первом месте в ряду психотерапевтических интервенций вновь стоит гипнотерапия. В последние десятилетия ее все более активно начинают применять и для купирования условнорефлекторных тошноты и рвоты. Причем, имеются данные об эффективности гипноза не только при УТР, но и при этих же осложнениях, возникающих после введения химиопрепаратов. Хотя о механизмах действия гипноза в описанных случаях известно мало, последний факт позволяет предположить, что ряд психологических факторов может оказывать влияние на переносимость противоопухолевой химиотерапии.

Отмечено, что страх и паника, которые больные испытывают на начальном этапе, значительно ухудшают переносимость химиотерапевтического лечения. Использование транквилизаторов в процессе терапии высокоэметогенными препаратами нередко позволяет уменьшить рвотную реакцию, что косвенно свидетельствует о наличии психологической составляющей в развитии токсических реакций. Пациенты, получающие седативную терапию по другим причинам (гипертоническая болезнь, нарушения сна, болевой синдром и др.) также значительно лучше переносят химиотерапию и имеют меньше осложнений при ее проведении. Пациенты, знающие свой диагноз и пережившие естественный начальный страх, бывают, как правило, согласны на предлагаемое лечение и переносят его значительно лучше неинформированных больных. Настроенность пациента на лечение также играет немаловажную роль в предупреждении токсических осложнений химиотерапии. В случаях негативного отношения к терапии, токсические реакции встречаются практически у каждого больного.

При проведении психотерапевтической коррекции побочных эффектов химиотерапии, в частности, тошноты и рвоты, необходимо учитывать все вышеперечисленные факторы.

Помимо гипнотерапии в купировании УТР могут быть использованы и иные психотерапевтические методы. Это – прогрессивная мышечная релаксация, специфическая десенситизация, методика  отвлечения и др.

Несколько подробнее остановимся на специфической десенситизации. В оригинале метод был предложен J.Wolpe (1958) для лечения фобий. Автор исходил из того, что если в присутствии объекта или ситуации, вызывающей страх, эта реакция будет частично или полностью тормозиться, то тем самым ослабляется связь между объектом (ситуацией) и чувством страха. Другими словами, происходит условное торможение страха.

В онкологической практике данный метод используется следующим образом. Пациенту в состоянии релаксации предлагается постепенно в воображении все больше и больше погружаться в ситуации, вызывающие тошному и рвоту. После 20-40 секунд «погружения», он представляет себе что-либо, действующее на него успокаивающе. Если больной овладевает ситуацией и не чувствует симптомов, переходят к тренировкам in vivo. При проведении специфической десенситизации возможно и использование специальных слайдов и кинофильмов.

Существует два приоритетных объяснения механизма действия этого метода. Приверженцы первого считают, что суть состоит в образовании условной связи между объектом (ситуацией) и тормозящим его расслаблением. Другие же авторы полагают, что длительная экспозиция того, что вызывает УТР, и гасит нежелательные симптомы. То есть, главное в процедуре – не релаксация, а демонстрация стимула.

2.1.3.6. Помощь умирающим больным

(терминальная психотерапия)

Терминальные онкологические пациенты в не меньшей мере, чем выжившие, нуждаются в психотерапевтической помощи и поддержке, которые призваны облегчить процесс умирания. Другими словами, если в данном случае применим этот термин, в улучшении качества жизни на последнем ее этапе.

Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются, в первую очередь, их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти. При вынужденном существовании в условиях постельного режима и в преддверии надвигающейся смерти, меняется состояние сознания пациентов, мир предстает с совершенно другими приоритетами. То, что прежде было несущественно, становится вдруг важнейшим, на поверхность сознания всплывают давно забытые события, представляющиеся гораздо более современными, чем актуальное жизненное пространство. Полностью изменяется восприятие времени, обычно исчезает его линейность. Обостряется метафоричность восприятия и мышления, больные в большей степени сосредоточены на своих сновидениях и фантазиях, приобретающих характер реальности. Усиленный интерес к будущей жизни чаще выражается различными метафорами и символами. Масштабы времени и пространства в существенной мере теряют реальный и практический характер. Подобные изменения в сознании больных, как правило, совершенно непонятны для обслуживающего персонала, который трактует их как проявления спутанности. В то же время понимание их позволяет психотерапевту проникнуть во внутренний мир умирающего пациента, в котором важнейшие сообщения часто «переодеты» в метафоры и символические образы.

Одним из оптимальных решений в данном случае является расшифровка психотерапевтом мысленных образов, вырастающих из бессознательных переживаний больного (Bahnson C.B.). Если при проработке сновидений, фантазий и «бессмысленных» сообщений пациента значимый образ обнаруживается психотерапевтом, то дальше он может с ним активно работать. С помощью неглубокого гипноза или даже в состоянии бодрствования, с использованием своих собственных направленных ассоциаций, психотерапевт погружает больного в положительно эмоционально окрашенные и избавляющие от мучений состояния. Действенность этого погружения определяется не случайным характером, а индивидуальной значимостью для больного найденного образа.

Еще одним важным принципом работы с инкурабельными больными является предоставление им максимальной возможности контактов с другими людьми: врачами, медсестрами, психологами, психотерапевтами, социальными работниками, близкими людьми. К сожалению, это не всегда удается сделать, поскольку часть из них наотрез отказываются от общения. В этом случае достаточно хотя бы присутствовать у постели умирающего. Интенсивные контакты помогают пациенту переживать и выражать нередко крайне противоречивые эмоции, сменяющие друг друга или сосуществующие друг с другом. С одной стороны, – это одиночество, безнадежность, страх; с другой, – чувство близости, надежда, уверенность. Переживая эти чувства, больной может прийти к примирению с мыслью о неизбежности смерти, когда она начинает восприниматься и приниматься им как естественное следствие жизни.

У ряда терминальных больных возникает желание (которое необходимо поддерживать и осуществлять его техническую реализацию) увидеться с прежними друзьями, уладить старые «незавершенные дела», связанные, например, с давними обидами и переживаниями. После завершения этих процессов пациенты чувствуют, что теперь они могут больше внимания уделять повседневной жизни и подготовиться к достойному концу.

Ряд рекомендаций для работы с умирающими больными дает Б.Д.Карвасарский (1998):

1) выработка стабильных и доверительных отношений с врачом;

2) обеспечение постоянной доступности психотерапевта в случае необходимости;

3) использование возможностей для вербализации ипохондрических представлений, чувств и фрустрированной агрессии больного;

4) психологическая поддержка в качестве дополнительного фактора программы соматической терапии;

5) усилия в направлении «третьей реальности», т. е. иррациональности, религии и т. д.

Современные организационные формы для использования терминальной психотерапии представлены прежде всего хосписом. Ее проведение возможно также и на дому. В последнем случае эту форму психотерапии в основном могут осуществлять специально подготовленные психологи, психотерапевты, медицинские сестры или социальные работники.

2.2. Психиатрическая помощь онкологическим пациентам

Наряду с психотерапевтическими вмешательствами, онкологическим пациентам, с целью повышения качества их жизни, нередко требуется и психиатрическая помощь. Три наиболее распространенных случая, когда это необходимо – депрессивные состояния, выраженные тревога и страх и психотические расстройства.

Лечение депрессии обычно включает в себя сочетание фармакотерапии и психотерапии. Арсенал современных антидепрессантов настолько широк, что в его многообразии нелегко бывает разобраться и врачу психиатру. В ниже приведенной таблице мы попытались систематизировать основные группы (и их представителей) антидепрессантов с указанием средних суточных терапевтических доз. Обратим внимание, что по неясным причинам онкологические больные гораздо чувствительнее к антидепрессантам, чем здоровые лица с депрессивной симптоматикой. В связи с этим, начальные дозы препаратов должны быть минимальны и их увеличение необходимо проводить очень медленно и осторожно, до достижения терапевтического эффекта. Желательно не превышать указанные средние дозы.

Группы препаратов	Основные представители	Средине дозы
Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)	Пиразидол	75-100 мг
	Бефол	75-100 мг
	Аурорикс	200 мг
Трициклические антидепрессанты (ТАД)	Амитриптилин	50-75 мг
	Мелипрамин	50-75 мг
	Анафранил	25-50 мг
Антидепрессанты второго поколения	Леривон (миансерин)	30-40 мг
	Лудиомил	50-75 мг
	Азафен	50-75 мг
Ингибиторы обратного захвата серотонина	Продеп (флюоксетин)	20 мг
	Стимулотон (сертралин)	50-100 мг
	Рекситин (пароксетин)	20 мг
Другие антидепрессанты	Коаксил (тианептин)	25 мг

Отметим, что нередко значительно более эффективным и лучше переносимым является внутривенное капельное введение препаратов, в особенности ТАД. Трициклические антидепрессанты наряду с антидепрессивным обладают еще и анальгетическим действием и поэтому могут использоваться в комплексном лечении болевого синдрома. Препараты данной группы оказывают довольно выраженное холинолитическое действие, в связи с чем при их применении возможны побочные действия, от достаточно легко переносимых: двоение в глазах, сухость во рту, запоры, легкий тремор и др., до весьма серьезных: задержка мочеиспускания, делириозные состояния, аритмии, связанные с нарушениями сердечной проводимости. Абсолютными противопоказаниями для назначения ТАД являются аденома предстательной железы, закрытоугольная глаукома и нарушения сердечной проводимости.

С точки зрения безопасности и хорошей переносимости, хорошо зарекомендовали себя такие из вышеуказанных препаратов, как пиразидол, лудиомил, азафен. Опыта применения в онкологической практике ингибиторов обратного захвата серотонина к настоящему времени явно недостаточно.

Для лечения выраженной тревоги и страха используют препараты из группы транквилизаторов (анксиолитиков). Выбор средства и режим дозировки будет зависеть от особенностей  психического состояния пациента и характера действия транквилизатора. Так, например, если больной испытывает тревогу только перед медицинскими процедурами, то необходимо назначение препарата (феназепам, реланиум, нозепам) лишь в день проведения процедуры. В случае хронического тревожного расстройства анксиолитики принимаются регулярно. Заметим, что у лиц пожилого возраста их назначение должно носить характер прерывистых курсов из-за их способности вызывать мышечную слабость. При усилении тревожности к вечеру, приводящей к нарушению сна, используют транквилизаторы с преимущественно снотворным действием (радедорм, реладорм). Большинство современных анксиолитиков помимо мышечной слабости вызывают нарушения концентрации внимания и поэтому, если возникает необходимость одновременного приема препарата и деятельности, связанной с повышенным вниманием, предпочтение отдается так называемым «дневным транквилизаторам», не обладающим подобным действием (рудотель).

Для купирования психотических расстройств желательно назначение нейролептических средств «мягкого» действия, в связи с соматической отягощенностью пациентов. Из имеющихся средств могут быть рекомендованы сонапакс, трифтазин, пропазин. В случае же необходимости (при активном сотрудничестве с врачом-онкологом) возможно назначение и более мощных препаратов, таких, например, как галопеперидол, тизерцин, клопиксол. Возможности использования у онкологических больных новых, современных, так называемых атипичных нейролептиков (рисполепт, аланзапин, сероквель и др.) практически не изучены.

Любопытные данные были получены датскими учеными (Mortensen P.B., 1985), которые обнаружили резко сниженную заболеваемость раком предстательной железы у мужчин, страдающих шизофренией, по сравнению со средней заболеваемостью у населения. Данный факт связывают с использованием высоких доз хлорпромазина (аминазин). В качестве возможного механизма противоопухолевого действия данного препарата рассматривается способность хлорпромазина прерывать окислительный метаболизм в митохондриях раковых клеток, а также противодействовать их сопротивлению медикаментозному лечению.

2.3. Психологическая и социальная реабилитация

онкологических больных

Наряду с психотерапевтической и психиатрической помощью, многие пациенты онкологической клиники нуждаются и в реабилитационных мероприятиях, прежде всего в таких важных областях, которым, по мнению известного исследователя в области психоонкологии S.Greer (1994), необходимо уделять особое внимание: работа, сексуальность и межличностные отношения. По мнению многих авторов, участие в общественно-полезном труде является одним из критериев качества жизни пациентов онкологического профиля, в связи с чем с ними необходимо проводить психотерапевтическую работу для формирования определенной трудовой направленности. У работающих пациентов следует поддерживать их стремление продолжать те или иные виды трудовой деятельности. В случае невозможности этого в силу соматического состояния (так же как и у неработающих больных) важно помочь им перераспределить энергию в сторону выполнения посильного труда: домашняя работа, уход за внуками и т.д.

Сексуальная реабилитация приобретает особую актуальность у женщин, потерявших в результате операции такие важные символы женственности и материнства, как молочная железа, матка, влагалище. Ведущими в данном случае должны быть интервенции, направленные на повышение самоуважения, самооценки данной категории пациенток. Наряду с подчеркиванием того факта, что, несмотря на проведенную операцию, они по-прежнему остаются женщинами, женами, матерями, нередко требуется и проведение определенных тренинговых занятий. Как вариант, пациентке предлагается дважды в день (утром и перед сном) давать себе самой положительные знаки признания. Она, например, может повторять про себя (или даже вслух) такие слова как: «я по-прежнему уважаю себя, так же как и других людей», «ситуация изменилась, но я по-прежнему остаюсь женщиной», «я сексуальна и привлекательна» и др. Полезными могут оказаться и групповые тренинговые занятия, в процессе которых женщины поощряются психотерапевтом к принятию себя и других участниц. Они обучаются говорить «нет», просить об одолжении или открыто обращаться с просьбами, выражать позитивные и негативные чувства. При необходимости квалифицированным сексологом может быть проведена и сексологическая терапия с обоими партнерами совместно.

Проблемы, с которыми чаще всего сталкиваются онкологические больные в межличностных отношениях, – это чувство изолированности, одиночества и игнорирование собственных потребностей в контактах с другими людьми из-за завышенных морально-этических требований к самим себе. Как уже отмечалось ранее, Helen Harbison (1978) в своей работе «TA and Cancer», на основе личного опыта заболевания раком молочной железы и опыта других пациенток, с которыми она встречалась, утверждает, что заболев раком, пациент, который до этого отдавал всю свою энергию другим, верит в то, что, будучи умирающим человеком, он сможет удовлетворить наконец-то свои нужды и потребности.

В связи с изложенным, психологическая реабилитация в сфере межличностных отношений должна, прежде всего, преследовать две цели: преодоление чувства одиночества и удовлетворение собственных потребностей. В реализации первой из них особенно важным становится хороший контакт больного с врачом-психотерапевтом, на что имеются многочисленные указания в психоонкологической литературе. Другими словами, взаимоотношения с психотерапевтом должны стать некоей моделью, которую пациент может перенести в отношения с другими людьми.

В практической работе врачу следует придерживаться трех необходимых условий эффективной психотерапии, по C.Rogers: безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность. Обычно в определение безусловного принятия входят такие понятия, как сердечность, расположение, уважение, симпатия, и др. Безусловно положительно оценивать другого – значит оценивать его позитивно как личность, независимо от того, какие чувства вызывают определенные его поступки. Поступки могут оцениваться по-разному, но принятие, признание индивида не зависят от них. Психотерапевт ценит личность пациента в целом, он в равной мере чувствует и проявляет безусловную положительную оценку как тех переживаний, которых боится или стыдится сам пациент, так и тех, которыми тот доволен или удовлетворен.

Обладать эмпатией – значит воспринимать субъективный мир другого, со всем комплексом его ощущений, восприятий и воспоминаний, как если бы воспринимающий сам был этим другим человеком. Это значит – ощущать боль или удовольствие другого так, как чувствует это он сам. При этом ни на минуту не следует забывать о том, что восприятие другого подобным образом является лишь восприятием «как если бы» я был им.

Конгруэнтность, или подлинность психотерапевта означает, что он каждый раз при непосредственных отношениях с определенным индивидом целиком и полностью остается самим собой, со всеми присущими ему переживаниями данного момента.

Помощь онкологическим больным в направлении удовлетворения их собственных нужд и потребностей, предполагает, с одной стороны, работу по повышению их самоуважения, с другой – по перемещению вопроса из плоскости «или я или другие» в плоскость «и я и другие».

2.4. Работа с членами семей и лицами,

оказывающими помощь онкобольным

Как уже отмечалось, страдают не только сами онкологические больные, но и члены их семей, и определенные реакции наблюдаются у тех, кто оказывает им помощь, прежде всего у онкологов и медицинского персонала онкологических клиник. Существует мнение, что при онкологических заболеваниях заболевшим следует считать не одного индивида, а всю семью в целом. В связи с этим весьма перспективным в психоонкологии может считаться так называемый системный подход, берущий свое начало в системной семейной терапии. В рамках этого похода проблемы одной личности рассматриваются и прорабатываются в процессе психотерапии как проблемы системы в целом, в которой больной является наиболее слабым «звеном». Очевидно, что пациент с диагнозом «рак» является частью еще бóльшей системы, составляющими которой являются – он сам, его семья, врачи и персонал, оказывающие ему помощь.

В процессе работы с семьей, в которой имеется онкобольной, врачу-психотерапевту необходимо помочь ее членам решить следующие задачи:

1. Выстроить систему взаимной поддержки так, чтобы каждый член семьи мог поддерживать другого в зависимости от своих возможностей.

2. Осознать новые задачи, которые поставила перед семьей болезнь (финансовые, психологические, духовные и др.).

3. Поддержать обычный и привычный бытовой порядок в доме; в случае необходимости – перераспределить семейные роли.

4. Преодолеть обострение проблем, существовавших ранее.

5. Принять чувства, связанные с проблемой горевания.

6. Если болен взрослый, то в доступной и наименее травматичной форме объяснить изменившуюся ситуацию детям.

7. Иметь каждому члену семьи индивидуальную психотерапию (или сексологическую помощь партнеру), если возникает такая потребность.

В дополнение к изложенному, психотерапевту необходимо акцентировать внимание членов семьи на авторитетности учреждения, в котором проходит лечение больной, квалификации медицинского персонала. Подобная тактика поможет семье «успокоиться», избежать излишне высокого уровня тревожности. Важным также является разъяснение родным особенностей психики онкологического пациента, того факта, что, несмотря на тяжелое заболевание и эти особенности, он остается активным и полноправным членом семьи, имеющим как права, так и определенные обязанности и ответственность. Это позволит избежать двух крайностей в отношении к заболевшему: гиперопеки и отвержения.

Психологическая помощь персоналу онкологических клиник должна проводиться в двух взаимосвязанных направлениях. Первое из них касается качества помощи онкологическим пациентам, второе – решению собственных личностных проблем, связанных с общением с тяжелобольными людьми.

В рамках первого направления особенно актуальным становится образовательный аспект, который, к сожалению, в нашей стране практически не развит. Приведем ряд, по нашему мнению, необходимых знаний, которыми должны обладать медицинские работники (а, возможно, и иной персонал) онкологических учреждений. Прежде всего, необходимо знать о психологических особенности пациентов со злокачественными новообразованиями. Это – эмоциональная реакция на утрату здоровья, социального статуса, семейной роли, органа, сексуальной привлекательности и т.д., сопровождающаяся, помимо гнева и печали, характерными для онкобольных чувствами растерянности (нередко сменяющееся надеждой), страха и тревоги за будущее. Еще одной важной особенностью пациентов является защитная реакция в виде отрицания диагноза, тяжести заболевания, серьезности прогноза и др. Для онкологических больных характерны также фактически противоположные копинг-стили: беспомощность/безнадежность – и высокий «бойцовский дух». Нередко, несмотря на существующую потребность в общении, они изолируют себя от контактов с другими людьми, переживая при этом чувство одиночества. Одним из наиболее частых психопатологических проявлений у онкобольных являются депрессивные реакции той или иной степени тяжести.

Е.Ф.Бажин и соавт. (1987) подробно описали различные личностные особенности пациентов со злокачественными опухолями и отличия, исходя из этих особенностей, в подходах к общению с ними. У больных с «шизоидными» чертами имеется собственная версия происхождения своего заболевания, они также склонны выбирать себе «доверенное» лицо среди персонала или других пациентов, с мнением которого они особенно считаются. В работе с ними необходимо использовать скорее рациональную, чем иные виды, психотерапию. Следует считаться с их версией заболевания, сколько бы нелепой она ни была, отказаться от всяких попыток переубеждения. Корригировать ее можно лишь путем ряда специальных бесед, делая упор на специальные знания в онкологии, что успокаивает больного и внушает ему доверие, способствует установлению контакта. Важно знать и «доверенное» лицо пациента и через него оказывать психотерапевтическое влияние.

«Синтонные» и «истероидные» больные исключительно чувствительны к мягкому и задушевному тону, ласковой приветливости, внимательной заинтересованности (в особенности в разговоре о болезни). В общении с ними упор должен делаться на эмоциональную поддержку. Они хорошо реагируют на арт- и музыкотерапию.

Для пациентов с чертами возбудимости характерно развитие дисфорических (тоскливо-злобных) состояний, которые иногда могут протекать с агрессивными тенденциями по отношению к персоналу и больным. Они не могут долго быть пассивным объектом тех или иных медицинских манипуляций; им необходимо самим участвовать в процессе лечения. Этот заряд энергии важно направить в конструктивное русло, например, рекомендовать ведение специального дневника наблюдений за своим состоянием. Любые требования со стороны персонала, предъявленные в директивно-ультимативной форме, способны спровоцировать дисфорическую реакцию.

Больные с чертами тревожной мнительности склонны к особенной тяжести эмоциональных переживаний. Они повсюду ищут поддержку: у медицинского персонала, друзей, родных, иногда даже у случайных посетителей. В общении с подобными пациентами медицинский персонал никогда не должен проявлять сомнений и колебаний. Для них необходимы точные и строгие инструкции, иногда даже прямые требования, изложенные в твердых выражениях, что может принести значительно большую пользу, чем объяснения или убеждения.

Из изложенного вытекает важность и необходимость коммуникативного тренинга для персонала онкологических учреждений, который призван помочь им устанавливать и поддерживать продуктивный контакт с онкологическими больными на протяжении всего периода лечения. Приобретение навыков активного слушания, сообщения неприятной (или, напротив, обнадеживающей) информации о болезни, общения с пациентами и родственниками, испытывающими сильные негативные чувства, не вовлекаясь в них, но эмоционально присутствуя, поможет врачам и медперсоналу быть максимально эффективными в своей профессиональной деятельности.

Конечной целью образования в области психоонкологии является приобретение лицами, которые оказывают помощь онкологическим пациентам, умения устанавливать с больными равные, партнерские отношения, основанные на взаимном уважении и доверии, лишенные патернализма, директивности или отчуждения. В конечном счете, за онкологическим больным должно быть признано право быть полноценным участником того процесса, в котором речь идет о его здоровье и жизни.

В онкологической практике нередки случаи, когда кто-либо из медицинского персонала (чаще врач-онколог) излишне вовлекается в переживания больного, следствием чего является уже описанный «синдром сгорания». В основе формирования этого синдрома лежит бессознательное стремление онкопациентов как бы «передать» свои чувства, которые кажутся им невыносимыми, кому-то из окружающих их людей. Идентификация с подобной эмоциональной проекцией приводит к тому, что врач начинает испытывать чувства вместо больного – данный процесс называют проективной идентификацией – так, как будто бы это его собственные переживания.

В зарубежной практике существуют специальные психотерапевтические группы не только для активно общающихся с онкобольными, но и для тех, кто оказывает помощь людям в критических ситуациях, когда они «переполнены» чувствами (внезапная потеря близкого человека, стихийное бедствие, террористический акт и т.д.). Основной принцип работы подобных групп заключается в том, что его участники поощряются к выражению всех тех чувств (т.н. дебрифинг), которые возникают у них в ответ на общение с сильно страдающими людьми. Имеются такие группы и для психологов и психотерапевтов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поле исследования в области психоонкологии обширно. Это – изучение психологических риск-факторов возникновения злокачественных опухолей, психологических реакций онкобольных, их психологической и социальной адаптации, психологических проблем у членов семей и лиц (прежде всего, врачей и медперсонала), оказывающих им помощь.

Практическая реализация теоретических достижений, психотерапия, психологическая и социальная реабилитация онкологических больных и лиц из их окружения в каждом конкретном случае должны быть основаны на комплексном изучении психосоматических и соматопсихических (в их широком понимании) взаимоотношений. При планировании психотерапевтических и реабилитационных мероприятий необходимо учитывать структуру личности пациентов в целом, имеющиеся психопатологические симптомы, отношение к болезни и способность вынести информацию о ней, коммуникативные особенности, трудовую направленность, сексуальность, самоуважение и собственные стили справляться с трудностями.

Вместе с тем, несмотря на необходимость индивидуализации лечебного подхода, мы приведем некоторые общие практические рекомендации, направленные на оптимизацию психологической помощи больным онкологического профиля:

– сообщать информацию о заболевании и лечении следует максимально щадящим способом, исходя из потребностей больного;

– необходимо делать упор на то положительное, что было обнаружено в процессе обследования и получено в результате лечения;

–  с одной стороны, следует стимулировать больных к поиску поддержки среди близких, с другой, – активизировать их собственные жизненные силы;

– важно помочь пациентам наименее травматично пройти эмоциональный процесс проживания утраты здоровья, органа, статуса и т.д. При этом стоит дать понять больному, что все чувства, которые он переживает, являются нормальными и естественными;

– необходимо постоянно повышать самооценку пациентов;

– у работающих лиц следует поощрять их стремление продолжать те или иные виды трудовой деятельности. В случае невозможности этого в силу соматического состояния (так же как и у неработающих больных) важно помочь им перераспределить энергию в сторону выполнения посильного труда: домашняя работа, уход за внуками и т.д.;

– необходимо помогать пациентам последовательно и детально планировать свое будущее, искать смысл в изменившейся ситуации;

– психотерапия онкобольных должна носить скорее поддерживающий, чем конфронтирующий характер;

– при необходимости следует использовать не только индивидуальную, но групповую (в том числе и семейную) психотерапии;

– необходимо поощрять и развивать группы самопомощи и самоподдержки;

– психотерапевтическая коррекция должна распространяться и на родственников больных, на врачей и медперсонал, оказывающий им помощь;

– следует шире использовать психопрофилактическую работу с теми лицами (в случае обращения их к психологам или психотерапевтам), которые относятся к типу «С», имеют высокий уровень алекситимии, или иные личностные особенности, предрасполагающие к развитию злокачественных новообразований. Необходимо помочь им пересмотреть привычные паттерны поведения, возможно, даже дать информацию (но, не пугая) об их потенциальной опасности. Не менее важной является и психотерапевтическая помощь людям, находящимся в кризисной ситуации, в состоянии острого дистресса. В особенности нуждаются в психологической коррекции те пациенты, которые наряду с переживанием стресса имеют еще и определенные личностные факторы риска развития опухоли.

Психологически ориентированные исследования в онкологической клинике в настоящее время находятся, скорее, в стадии активного становления, чем в стадии зрелости. Но, без сомнения, психоонкологию ожидает перспективное будущее. Особенно актуальным представляется как можно более быстрое внедрение результатов научных разработок в клиническую практику. Другими словами, необходимо добиваться сокращения дистанции между теоретическими знаниями и их практическим приложением.

Одним из наиболее перспективных направлений в рамках психоонкологии является так называемый холистический подход. Он предполагает отношение к живому организму как к единому целому. Предтечами появления холистического мировоззрения в онкологии явились те исследователи, которые начали говорить о раке не как о патологии отдельного органа, а о раковой болезни, как заболевании организма в целом. Следовательно, лечебный подход к онкобольным должен основываться не на лечении конкретной опухоли, а на воздействии на организм (в том числе и на психику) как целостную систему. Еще одна особенность холистического подхода – направленность на восстановление естественных защитных сил. При этом повышается роль психотерапевта, работа которого как раз и состоит в том, чтобы помочь человеку научиться помогать себе самому.

Развитие и достижения психоонкологии со всей очевидностью показывают необходимость участия в лечебном процессе, проводимом в онкологических учреждениях, наряду с онкологами, химиотерапевтами, радиологами и врачей-психотерапевтов (психологов), а при необходимости и психиатров.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Определение психоонкологии.

2. История психоонкологических исследований.

3. Теоретические основы психоонкологии.

4. Влияние психосоциальных факторов на развитие и течение злокачественных опухолей.

5. Этапы переживания утраты.

6. Психологические защиты и копинг-стили онкологических больных.

7. Психические расстройства у онкобольных.

8. Социальная дезадаптация пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями.

9. Понятие качества жизни.

10.  Цели психотерапии онкологических больных.

11.  Психотерапия, направленная на выздоровление.

12.  Психотерапия, направленная на увеличение продолжительности жизни.

13.  Психотерапия с целью улучшения качества жизни.

14.  Психотерапевтическая помощь в прохождении этапов траура.

15.  Коррекция копинг-стилей и работа с психологическими защитами.

16.  Современные направления психотерапии.

17.  Основные методы психотерапии, используемые в онкологической практике.

18.  Когнитивная и поведенческая психотерапия.

19.  Рациональная психотерапия.

20.  Релаксационные техники и гипнотерапия.

21.  Арт- и музыкотерапия.

22.  Дистантные формы психотерапии.

23.  Интегративные подходы в психотерапии.

24.  Психотерапевтическая коррекция соматических симптомов при онкозаболеваниях.

25.  Помощь терминальным пациентам.

26.  Психиатрическая помощь онкологическим больным.

27.  Основные психофармакотерапевтические средства, используемые в онкологии.

28.  Психологическая и социальная реабилитация в онкологической клинике.

29.  Проблемы в семьях онкобольных и у лиц, оказывающих им помощь.

30.  Работа с членами семей и медицинским персоналом онкологических учреждений.

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Рязанский государственный медицинский университет

имени академика И.П.Павлова

Федерального агентства по здраоохранению

и социальному развитию»

Б.Ю.Володин, С.С.Петров, Е.П.Куликов

ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОТЕРАПИЯ

В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Рекомендовано Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию

вузов России в качестве учебного пособия

для системы послевузовской подготовки врачей

Рязань 2006

ББК 88.481+55.6

П863

УДК 61:159:[616-006(075.8)

Рецензенты	Я.С.Оруджев, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой психиатрии и наркологии с курсом психиатрии и наркологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета
	Г.А.Новиков, д-р мед. наук, проф., зав. курсом паллиативной помощи при кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им И.М.Сеченова

Володин Б.Ю., Петров С.С., Куликов Е.П.

П863	Психиатрия и психотерапия в онкологической практике: Учебное пособие / Авт. Б.Ю.Володин, С.С.Петров, Е.П.Куликов; Ряз. гос. мед. ун-т им. акад. И.П.Павлова. – Рязань: РИО РГМУ, 2006. – 83 с.

ISBN 5-8423-0078-8

Учебное пособие содержат основные сведения о состоянии психики онкологических пациентов, данные психосоматических и соматопсихических исследований в онкологии. Подробно изложены вопросы психотерапевтической и психиатрической помощи онкобольным, а также направления для их психологической и социальной реабилитации. В пособии затронуты и аспекты психической дезадаптации членов семей онкобольных и лиц, оказывающих им помощь.

Учебное пособие написано в соответствии с программой, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, и предназначено для слушателей системы послевузовской подготовки врачей.

ББК 88.481+55.6

УДК 61:159:[616-006(075.8)

© Составители, 2006

ISBN 5-8423-0078-8 © ГОУ ВПО РГМУ, 2006

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ…………………………………………….	5
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ПСИХООНКОЛОГИИ……………	7
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХООНКОЛОГИИ…………………………..	9
1.1. Психосоматические исследования…………………………..	9
1.2. Соматопсихические исследования… ………………………..	12
1.2.1. Психические реакции онкологических больных …………	13
1.2.2. Вопросы психологической и социальной дезадаптации онкологических больных…………………………………...	17
1.2.3. Психологические реакции у членов семей и лиц, оказывающих помощь онкобольным……………………...	18
ГЛАВА 2. ПРАКТИКА ПСИХООНКОЛОГИИ….………..	21
2.1.  Психотерапевтическая помощь онкологическим больным..	21
2.1.1. Психотерапия, направленная на выздоровление…………	21
2.1.2. Психотерапия, направленная на увеличение продолжительности жизни…………………………………	24
2.1.3. Психотерапия, направленная на улучшение качества жизни……………………………………………...	27
2.1.3.1. Психотерапевтическая помощь в прохождении этапов траура………………………………………………	29
2.1.3.2. Работа с психологическими защитами…………………..	31
2.1.3.3. Коррекция копинг-стилей…………………..…………….	33
2.1.3.4. Психотерапия онкобольных с невротическими расстройствами и психическими реакциями, не достигающими болезненного уровня………………...	35
Когнитивная психотерапия……………………………… Поведенческая (бихевиоральная) психотерапия……….. Рациональная психотерапия……………………………... Позитивная психотерапия………………………………... Релаксационные техники………………………………… Арттерапия………………………………………………... Музыкотерапия…………………………………………… Телефонная психотерапия……………………………….. Интернет-психотерапия………………………………….. Трансактный анализ……………………………………… Гипнотерапия……………………………………………...	36 38 39 40 41 43 46 47 48 49 58
2.1.3.5. Психотерапевтическая коррекция соматических симптомов при онкологических заболеваниях…... …….	62
2.1.3.6. Помощь умирающим больным (терминальная психотерапия)..………………………………………... …	65
2.2. Психиатрическая помощь онкологическим пациентам….…	67
2.3. Психологическая и социальная реабилитация онкологических больных……………………………………..	70
2.4. Работа с членами семей и лицами, оказывающими помощь онкобольным………………………………………...	72
ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………….....	77
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ………………………..	80
СПИСОК РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ …..…..	82

ПРЕДИСЛОВИЕ

Рак является одной из ведущих медико-биологических, психо-социальных и социо-культурных проблем ХХ, а теперь уже и ХХI века. По данным ВОЗ (1997), ежегодно регистрируется около семи миллионов случаев заболеваний злокачественными опухолями и более пяти миллионов смертей от них. В России также наблюдается неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака (Блинов Н.Н., Чулкова В.А., 1996). С 1991 по 1996 год число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования увеличилось на 7 %, а число умерших от рака за 1980-1996 гг. возросло на 30 % (Трапезников Н.Н. и соавт., 1998).

В настоящее время становится совершенно очевидной необходимость  мультидисциплинарного подхода к изучению этиопатогенеза и лечению онкологических заболеваний; другими словами, речь идет об интеграции соматических и психосоциальных исследований и терапии в онкологии. И хотя уже многие врачи древности говорили о тесной связи между психикой человека и злокачественными опухолями, лишь в последние годы окончательно сформировалось направление под названием психоонкология. Ее развитие происходило на фоне возрастания интереса к психологическим аспектам соматических заболеваний в целом, стимулированного рождением психосоматического направления в медицине.

J.C.Holland (1992) пишет, что психоонкология изучает эмоциональный ответ на наличие злокачественного новообразования самих пациентов, их семей и тех, кто оказывает им помощь (психосоциальный аспект), а также – психологические, поведенческие и социальные факторы, которые могут влиять на заболеваемость раком и смертность от него (психобиологический аспект). Более расширенное определение дает S.Greer (1994). По его мнению, психоонкология – это наука, которая занимается психологическими и социальными аспектами рака. Ее первейшая цель – облегчить эмоциональный дистресс, который развивается у многих пациентов. Поле исследования психоонкологии, – отмечает автор, – включает в себя: психологические и социальные последствия заболевания раком и его лечения для больных и их семей, разработку и оценку психологических методов помощи пациентам с целью повышения качества их жизни и, возможно, ее продолжительности, изучение роли стрессовых ситуаций, депрессии и личностных особенностей в развитии и прогрессировании рака, этические аспекты и многое другое.

В период становления психоонкологии как новой научной дисциплины большой вклад в ее развитие внес ряд профессиональных медицинских организаций Европы и США. Среди них необходимо упомянуть «Европейскую группу по психосоматическим исследованиям», «Британскую группу по психосоциальным исследованиям в онкологии» и др., благодаря усилиям которых проводились регулярные конференции, публиковались монографии в рамках психосоциальных исследований в онкологии. В дальнейшем был организован ряд профессиональных, уже психоонкологических сообществ. Так, в 1984 году было создано Международное психоонкологическое общество (IPOS), а в 1986 – Европейское общество психосоциальной онкологии (ESPO). К настоящему времени в области психоонкологии существуют как региональные, так и международные образовательные программы. С 1982 года издается Journal of Psychosocial Oncology, а с 1992 – Psycho-Oncology: Journal of the Psychological, Social and Behavioral Dimensions of Cancer.

В 1993 году во Фрейбурге (Германия) был организован «The Tumor Biology Center», в структуре которого имеется одно из первых в мире отделений психоонкологии, в котором работает бригада специально обученных психологов, психотерапевтов и социальных работников. В рамках центра осуществляется групповая, индивидуальная и семейная психотерапия. Проводятся сеансы музыкотерапии, арттерапии, терапии занятостью и др. Основная направленность работы отделения – помощь больным в формировании более адаптивных стилей справляться с трудностями, в редукции дистресса  и симптомов, связанных с опухолью и ее лечением: боль, тошнота и рвота.

Таким образом, несмотря на молодость, психоонкология – бурно развивающееся направление, уже имеющее свои достижения.

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ПСИХООНКОЛОГИИ

Несмотря на то, что официальная история психоонкологии насчитывает всего лишь несколько десятилетий, фактически по продолжительности она равна истории медицины вообще. Еще Гален во II в. н. э. заметил, что женщины-меланхолики заболевают раком чаще, чем женщины-сангвиники. В 1759 году R.Guy  писал, что рак молочной железы особенно часто встречается у женщин с истерическими и невротическими чертами характера и особенно у меланхоличных женщин. Значительно позже, в 1928 году, W.Freeman обнаружил, что онкологических заболеваний среди пациентов, страдающих шизофренией, значительно меньше, чем у лиц с аффективными психозами. T.Nunn (1822) в качестве примера влияния эмоциональных факторов на рост опухоли приводит случай летального прогрессирования рака молочной железы у женщины вскоре после смерти мужа. Ряд исследователей XIX столетия отмечали высокую частоту встречаемости депрессии у онкобольных. Однако врачи XIX века не видели взаимосвязи между меланхолией и раком и считали депрессию скорее сопутствующей злокачественному новообразованию, чем являющуюся реакцией на заболевание.

Из отечественных авторов Г.А.Захарьин писал, что у старых людей от огорчения бывают две болезни – рак и диабет, а процент рака на почве горя так же велик, как процент сухотки на почве сифилиса. И.Рудницкий в 1930 году утверждал, что горе и огорчение фигурируют на первом месте в этиологии раковых заболеваний.

Однако, несмотря на явное согласие исследователей конца XIX- начала XX века в том, что психологические проблемы личности тесно связаны с раком, интерес к этому вопросу ослабел в связи с прогрессом в хирургическом и ином лечении новообразований.

Вновь взгляды исследователей обратились к описываемой проблематике после второй мировой войны. Группа ученых под руководством A.Sutherland (1952) одна из первых заинтересовалась психологическими реакциями у больных после мастэктомии и колостомии. В эти же годы к проблемам психоонкологии активно обращаются психоаналитики. Их исследования касаются, прежде всего, возможного участия психологических факторов в этиологии злокачественных новообразований. Так, L.LeShan (1977) на основе обследования 500 больных раком делает выводы об истории развития личности, предрасположенной к данному заболеванию и возможных психотерапевтических интервенциях, направленных на полное излечение от болезни. Заслуживают упоминания и работы C.Simonton et al. (1978). Они использовали так называемый метод визуализации, с тем, чтобы помочь пациентам справляться с имеющимся заболеванием, «убивая» раковые клетки в своем воображении. Однако, несмотря на единичные сообщения о выздоровлении, надежды в этом направлении не оправдались, и интерес к изучению психологической составляющей в этиологии рака поостыл. В дальнейшем стали говорить не о полном излечении, а об увеличении продолжительности жизни онкологических больных под влиянием психотерапии. Одним из пионеров в этой области является D.Spiegel (1988). Вместе с группой коллег он показал, что психосоциальные интервенции статистически достоверно увеличивают продолжительность жизни больных с метастатическим раком молочной железы.

Излишне было бы упоминать, что на протяжении всей истории медицины вообще усилия не только психиатров или психотерапевтов, но и тысяч врачей различных специальностей были направлены на то, чтобы тем или иным способом облегчить страдания онкологических больных (как физические, так и психологические), порой без всякой надежды не только на выздоровление, но и на увеличение продолжительности их жизни.

Вышеприведенная краткая история психоонкологии конечно же не охватывает всех усилий в этой области, а иллюстрирует лишь основные вехи ее развития.

ГЛАВА 1

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХООНКОЛОГИИ

Теоретической базой психоонкологической науки выступает психосоматическое направление в медицине, которое изучает два основных, фундаментальных аспекта взаимоотношений тела и психики: психосоматический, в его узком понимании, и соматопсихический. В рамках первого исследуется влияние психики на возникновение, развитие и течение той или иной соматической патологии. Второй касается влияния патологических изменений различных органов и систем организма на психическую сферу индивида. Более широко в рамках соматопсихического аспекта рассматривают и то, какое влияние оказывает соматическое заболевание на всю систему социальных отношений больного человека (семья, работа, медперсонал и т.д.).

1.1. Психосоматические исследования

Интерес к изучению участия психологической составляющей в этиологии и патогенезе злокачественных опухолей существовал у исследователей всегда. Анализ литературы позволяет выделить работы по нескольким основным аспектам психосоматических взаимоотношений при онкологических заболеваниях: (1) влияние стресса на развитие и течение опухолей; (2) предрасположенность к болезни лиц с определенными личностными характеристиками; (3) связь тех или иных психических расстройств с развитием и течением рака.

Один из наиболее «старых» вопросов психоонкологии – это вопрос о роли стресса в канцерогенезе.  В ставшем уже классическим обзоре на эту тему L.S.Sklar и H.Anisman (1981) пишут, что большинство исследователей признают определенное влияние стрессовых жизненных событий на развитие и прогрессирование злокачественных новообразований. В более же поздних работах на этот счет высказываются противоречивые мнения. Наиболее часто изучаются такие стрессовые события, как тяжелые утраты, а также способы справляться со стрессом (так называемые копинг-стили). Нередко указывается на то, что влияние на канцерогенез оказывает не сам стресс, как таковой, а характер его переживания определенной личностью, часто сопровождающийся чувствами безнадежности и беспомощности. Однако ряд авторов предупреждают об опасности невольно делать пациентов ответственными за заболевание раком, считая, что прогноз зависит от их стилей справляться с трудностями (из-за возможности возникновения выраженного чувства вины). Отмечается также, что стресс скорее принимает участие не в возникновении, а в прогрессировании заболевания. Существует мнение, что лишь однократный и тяжелый стресс, – такой, например, как значимая утрата, – является риск-фактором для развития опухоли, хронический же и нетяжелый стресс (например, межличностные конфликты), напротив, снижает вероятность заболевания.

Не менее активно исследуется и участие определенных личностных особенностей в развитии и течении злокачественных опухолей. Наряду с описанными типом личности «А», характерным для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, и типом «В», предрасполагающим к развитию желудочно-кишечных расстройств, в последние десятилетия все больше информации появляется о типе личности «С», обладатели которого склонны к возникновению злокачественных опухолей. Лица, принадлежащие к этому типу, обнаруживают трудности в выражении гнева и иных негативных эмоций (в частности, тревоги и печали). Они демонстрируют повышенные социабельность, старательность, дисциплинированность. Внешне такие люди кажутся весьма приспособленными к жизни. Они рассудительны, реалистичны, поддерживают гармоничные отношения с миром, соглашаются с авторитетами. Но эта внешняя социальная приспособленность дается им ценой хронического эмоционального напряжения, дистресса. Они сверхконцентрированы на удовлетворении нужд других людей и не прислушиваются к своим собственным. Считается, что при отсутствии иных атрибутов, характерных для лиц с типом личности «С», подавление негативных эмоций, и в особенности гнева, также может принимать участие в развитии опухолевой патологии.

Многие исследования посвящены алекситимии (буквально – «отсутствие слов для выражения чувств»), как психологическому риск-фактору для развития злокачественных новообразований. У лиц с алекситимией обнаруживаются затруднения в распознавании и описании собственных эмоций. Такие люди испытывают трудности в установлении дружеских связей, в дифференциации эмоций и телесных ощущений. Они фиксируются скорее на внешних событиях, чем на внутреннем мире и собственных переживаниях. Лица с высоким уровнем алекситимии внешне, как правило, выглядят весьма «социабельными» и повышенно конформными. Но подобная конформность мнимая; они живут «как бы по инструкции», «механически» проживая свою жизнь. У них нередко возникают затруднения не только в идентификации собственных эмоций, но и в адекватном выражении их (в частности, гнева). Нетрудно увидеть, что многие черты алекситимиков схожи с характеристиками, данными выше для типа личности «С».

Некоторые исследователи изучают возможное участие других личностных особенностей в этиопатогенезе злокачественного роста: интро- или экстраверсию,  фрустрационную нетолерантность, эмоциональную неустойчивость и др. Дискутируется вопрос о том, являются ли определенные черты личности и стили ее реагирования преморбидными, или же они приобретаются уже в процессе развития заболевания.

В ряде работ рассматриваются факторы, которые препятствуют развитию злокачественных опухолей, или улучшают течение онкологического процесса. Речь чаще всего идет о так называемом «бойцовском духе» или «духе борьбы» (fighting spirit). Лица с высоким бойцовским духом активны, предприимчивы, реалистичны, способны к компромиссам и поиску наиболее благоприятных решений в трудных ситуациях. Они выражают свои чувства, в том числе и враждебные, открыто, прямо и адекватно ситуации.

В литературе имеется множество исследований, посвященных связи психических расстройств с онкологической патологией. Делаются, например, попытки понимания рака и шизофрении как нарушения единой системы: пациент – окружающая среда. Имеются данные о статистически значимом снижении частоты онкозаболеваний у больных эпилепсией. Наибольшее же число работ о взаимоотношениях между психическими и онкологическими заболеваниями касаются изучения депрессивных расстройств. Исследования в этой области ведутся по двум основным направлениям:

1. Изучение депрессии как риск-фактора для развития злокачественных опухолей.

2. Исследование необходимости ранней диагностики депрессивного состояния для своевременного выявления онкологического заболевания. В основе этого направления лежат, во-первых, идеи о том, что депрессивные проявления могут являться  ранними симптомами злокачественной опухоли, во-вторых, наблюдения, показывающие, что депрессивные пациенты могут откладывать обращение за медицинской помощью, что ведет к более позднему диагностированию заболевания.

Авторы, признающие роль психологических факторов в развитии и течении злокачественных новообразований, пытаются найти связующее звено между психикой и телом, другими словами, те специфические физиологические изменения, возникающие под влиянием тех или иных психологических факторов, которые могли бы способствовать опухолевому росту. Основная часть работ в этой области посвящена нарушениям в иммунной и эндокринной системах.  В частности, они были обнаружены в результате переживания стресса, у лиц с алекситимией и при депрессивных расстройствах.

1.2. Соматопсихические исследования

Заболевание раком – одно из самых грозных среди тех, с которыми приходилось сталкиваться людям. Известие о его диагнозе для многих является своеобразным «посланием смерти» и делит жизнь человека на – «до» и «после»… По данным многочисленной литературы, все психические реакции, которые наблюдаются у онкологических больных можно разделить на несколько видов:

1. Естественная, нормальная реакция переживания потери здоровья.

2. Психологические защиты.

3. Копинг-стили (стили справляться с трудностями).

4. Различные психические изменения, не достигающие степени болезненного расстройства.

5. Невротические расстройства.

6. Психотические состояния.

7. Паранеопластические психопатологические синдромы.

Наряду с психологическими и психопатологическими реакциями, с которыми сталкиваются онкологические больные, у многих из них наблюдается и той или иной степени выраженности психологическая и социальная дезадаптация в таких важных для каждого человека сферах жизни, как работа, сексуальность и межличностные отношения.

Кроме того, психологические проблемы могут иметь место не только у самого больного раком, но и у членов его семьи, врачей и персонала, оказывающего ему помощь.

1.2.1. Психические реакции онкологических больных

Результатом потери чего-то или кого-то, представляющих ту или иную значимость для человека является реакция горя, утраты (траур). Причем, если сила эмоциональных переживаний зависит от важности потери, то их качество одинаково, независимо от того, потерял ли человек любимую ручку, или любимого супруга.

Переживание траура проходит ряд этапов. И, хотя их описания различными авторами отличаются друг от друга, наиболее общепринято выделение пяти стадий: шока, гнева, печали, «торга» и принятия. Они не всегда протекают в указанной последовательности и у каждого человека имеют различную длительность. Порой они накладываются друг на друга, то есть когда предыдущий этап еще не пережит, может начаться другой.

Первой реакцией на информацию о болезни и необходимости лечения у врачей-онкологов является «оцепенение» (или, напротив, беспорядочные движения), растерянность, непонимание происходящего, страх, доходящий до чувства ужаса. В этот момент больные могут напоминать маленького ребенка, которому только что сказали, что он больше никогда не увидит своей мамы. Длительность подобной первоначальной реакции различна, но в целом довольно быстро человек успокаивается и говорит себе: «нет, этого не может быть!». Находятся различные рациональные доводы тому, что полученная информация не соответствует действительности. Пациенты начинают успокаивать себя: возможно, врачи ошиблись; в рентгенограмму (УЗИ, эндоскопию и пр.) вкралась ошибка; вероятно, их вообще перепутали с кем-то другим и т.д. Подобным образом протекает стадия шока.

После подтверждения диагноза, проведенной операции (или с началом иного вида лечения) пациент входит во вторую стадию переживания утраты, стадию гнева. Гнев может быть направлен на судьбу («почему такое случилось именно со мной?»), на родственников (которые «довели» до подобного состояния), на врачей (вовремя не распознавших первые симптомы заболевания), на себя (за то, что не соблюдал здоровый образ жизни и т.д.).

Третий этап – этап печали, собственно горя. Печаль – это то чувство, которое в прямом смысле помогает человеку проститься с прошлым. На этом этапе, как, впрочем, и на предыдущем, могут возникнуть проблемы с переживанием и, тем более, выражением эмоций. Пациенты неосознанно блокируют их, нередко полностью «отрезая» себя от кажущейся невыносимой психологической боли. Понимая, что они тяжело больны, пациенты, в то же время, не переживают по этому поводу никаких чувств.

Заметим, что на стадиях непосредственного переживания чувств, связанных с утратой, у онкологических больных в не меньшей степени, чем гнев и печаль, присутствует тревога (страх) за будущее.

Стадия «торга» предваряет окончательное принятие реальности. Временами больные в полной мере начинают осознавать: того, что было, – уже не вернуть. Потом начинают размышлять: «А что было бы, если бы?», или «А что будет, если я обращусь к другому врачу, к экстрасенсу, к «бабке»?», «А вдруг произойдет чудо и я поправлюсь». Затем вновь приходит осознание того, что болезнь – это то, с чем придется жить до конца жизни. И так до тех пор, пока не наступит окончательное примирение со своей судьбой, окончательное принятие действительности. Этот этап сопровождается чувством облегчения и расслабления. Пациенты начинают больше смотреть в будущее, чем в прошлое, переосмысливают свою жизнь, находят иные приоритеты и цели.

Онкологические больные теряют не только здоровье, как таковое. Утрата психологически значимого органа (молочной железы, матки, полового члена и др.) в процессе оперативного вмешательства сама по себе является тяжелой травмой. Для некоторых пациентов не меньшее психотравмирующее значение, чем само заболевание, имеет потеря социального статуса в связи с выходом на пенсию по инвалидности. Переживание траура возможно и вследствие утраты привычной роли в семье.

Наиболее частой психологической защитой онкологических больных является защитная реакция в виде отрицания. Отрицаться может сам факт наличия смертельно опасного заболевания, его тяжесть, последствия и т.д. Отношение исследователей к этой психологической защите неоднозначно. Одни авторы считают ее дезадаптивной, другие, напротив, – способствующей адаптации. Большинство же придерживаются мнения, что отрицание может играть как положительную, так и отрицательную роль, в зависимости от различных факторов, в частности, от стадии заболевания.

Стили справляться с трудностями (копинг-стили) у онкобольных столь же разнообразны, как и у остальных людей. Наиболее же часто у них встречаются два – противоположные по своей сути – стиля: беспомощность/безнадежность и «дух борьбы» или «бойцовский дух» (fighting spirit). Первый из них ведет к чувству отчаяния, пассивному принятию существующего положения вещей и, нередко, к сопротивлению лечению. Второй – к активному противостоянию болезни, поиску способов справиться с ней, сотрудничеству с врачами.

У многих онкологических пациентов возникают и те или иные – порой весьма интенсивные – психические изменения и переживания, не достигающие, тем не менее, степени болезненных нарушений, с точки зрения психиатрии. Одни из них испытывают глубокое отчаяние и безнадежность, другие – страх и тревогу за будущее, третьи – беспомощность, растерянность и т.д. Некоторые больные, чтобы приспособиться к диагнозу «рак», сравнивают свое положение с более тяжелыми ситуациями, переоценивают свою жизнь. B.Cobb (1959) разделил все эмоциональные проблемы, с которыми сталкивается больной раком, на три категории: 1) опасения и тревога, связанные с фактом наличия злокачественной опухоли, 2) переживания по поводу необходимости стационирования и 3) чувства, связанные с разлукой с семьей.

Следующим видом психических реакций, которые наблюдаются у пациентов онкологического профиля, являются невротические расстройства, попадающие под диагностические критерии Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). Нередко встречаются астенические, ипохондрические, фобические, истерические, тревожные и другие проявления. Большинство же исследователей солидарны в том, что одним из наиболее частых спутников злокачественной опухолевой патологии является депрессия. Депрессия является совершенно иным, качественно отличным от естественной реакции печали, состоянием психики. Для депрессивных больных помимо сниженного настроения, достигающего порой степени тоски, свойственны такие симптомы, как утрата интересов и удовольствия, снижение активности и повышенная утомляемость, сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе, идеи виновности и уничижения, мрачное и пессимистическое видение будущего, нарушения сна и аппетита, снижение способности к сосредоточению и вниманию.

Значительно реже пограничных психических расстройств встречаются психотические состояния. В литературе описаны параноидные, галлюцинаторно-бредовые психозы, делирии, психотическая канцерофобия. Больше данных о так называемыхпаранеопластических психопатологических синдромах, которые чаще всего проявляются в виде невротических и психотических синдромов, расстройств сознания, деменции и судорожных припадков. Их возникновение связывают с выделяемыми злокачественными опухолями веществами (АКТГ, серотонин, продукты онкогенов и др.), с вирусом, обменными или аллергическими нарушениями, которые оказывают влияние на психическую деятельность человека. К разряду подобных синдромов можно отнести и психические расстройства, являющиеся следствием непосредственного, механического, воздействия опухоли на мозг. Это, прежде всего, опухоли головного мозга и мозговые метастазы злокачественных новообразований иных локализаций.

1.2.2. Вопросы психологической и социальной дезадаптации

онкологических больных

Высокая заболеваемость злокачественными опухолями отмечается у лиц различных возрастных периодов, в том числе и у тех, кто находится в возрасте активной трудовой деятельности. Потеря работы, в связи с выходом на инвалидность, для ряда онкологических больных по своей психологической значимости приближается к наличию самого заболевания. Трудности, связанные с работой, усугубляются еще и своеобразным феноменом, который Е.Ф.Бажин и соавт. (1987) назвали аутизацией. По их мнению, при полном отсутствии какой-либо психокоррекционной работы явления аутизации наблюдаются у 64 % всех выписанных из стационара онкологических больных. Данный феномен выражается, прежде всего, в  том, что отношение больных к любимым прежде и привычным видам труда и развлечений становится резко негативным. Нередко полностью утрачивается интерес к внутрисемейным делам и обязанностям. Симптоматично, что эти личностные изменения особенно выражены у тех пациентов, которые до болезни были активны, стеничны, занимали лидирующее положение в семье и на работе.

Для онкобольных женщин особенно важным является вопрос о возможной утрате прежней привлекательности, женственности. Прежде всего, это имеет отношение к тем, кто перенес гинекологические операции (удаление матки, яичников, влагалища) и мастэктомию. Многими исследователями отмечается, что утрата этих органов травмирует женщину еще и по причине символической значимости матки и молочной железы. Потерю молочной железы по психотравмирующему значению приравнивают к удалению полового члена у мужчины. Отмечено также, что после мастэктомии у пациенток могут появляться идеи отношения и собственной неполноценности. Любопытное исследование в 1964 году было проведено L.Weinstein et al. Тысяче здоровых женщин было предложено ранжировать по значимости 12 частей своего тела, которые испытуемые меньше всего хотели бы потерять в результате операции. Молочная железа оказалась лишь на седьмом месте. Пациентки же, которым была проведена мастэктомия, ставили этот орган по важности на первое место. Нередко позднее обращение женщин с раком молочной железы к врачу обусловлено их стремлением во что бы то ни стало сохранить грудь, как символ женственности и материнства. Не секрет, что многие больные скрывают от партнеров характер оперативного вмешательства при раке матки.

При опухолях иных локализаций женщину может пугать калечащий характер операции, приводящей к снижению привлекательности, облысение и выпадение волос на других участках тела в результате химиотерапии.

Все отмеченные особенности психологического реагирования могут, несомненно, оказывать негативное влияние на взаимоотношения с партнером и, прежде всего, на сексуальное поведение женщины. У нее может снизиться половое влечение, появиться желание избегать секса, или даже отвращение к нему.

Серьезной проблемой, с которой сталкиваются онкологические больные в межличностных отношениях – это проблема одиночества, изоляции. Фактически они изолируют себя сами из страха быть отвергнутыми по причине своей «неполноценности». Одной из самых частых жалоб у них является жалоба на то, что окружающие и даже самые близкие люди «не могут их понять». В чем же конкретно состоит это «понимание», пациенты обычно не расшифровывают. Чувство одиночества, а нередко и брошенности, толкают многих больных к формированию своеобразных групп «товарищей по несчастью». При наличии определенных преморбидных личностных особенностей возрастает риск суицидального поведения.

1.2.3. Психологические реакции у членов семей и лиц,

оказывающих помощь онкобольным

Семья. Психологический дистресс испытывают не только сами онкологические больные, но и близкие им люди. Ряд авторов предлагает даже рассматривать «заболевшим» не одного члена семьи, а всю семью в целом. С особо острыми проблемами сталкиваются те семьи, в которых есть ребенок, страдающий злокачественным новообразованием. Основные из них следующие:

1. Изоляция семьи вследствие неадекватного отношения окружающих.

2. Нарушения внутрисемейных (детско-родительских и детско-детских) отношений.

3. Обострение уже существующих семейных проблем.

4. «Горевание» по поводу утраты здоровья ребенком.

5. Эмоциональное напряжение, связанное с необходимостью скрывать от ребенка диагноз, или, напротив, сообщить его.

6. Сильный страх и тревога за судьбу ребенка.

7. Дистресс из-за материальных трудностей.

Ряд указанных проблем имеется и в семьях, где болен взрослый (изоляция, обострение «старых» проблем, горевание и др.). Список может быть дополнен такими трудностями как отвержение заболевшего, чувство брошенности у его детей, сексуальные проблемы у партнера.

Медицинские работники. Работа любого врача или медицинской сестры складывается из двух аспектов: профессионального и коммуникативного. Именно в области последнего у них, прежде всего, и возникают проблемы. Наиболее часто среди врачей-онкологов встречается так называемый «синдром сгорания». Он проявляется в виде подавленности, психологической усталости, нежелания работать, формальном отношении к своим обязанностям и связан с вовлечением врача в чувства своих пациентов.

Нередки у (особенно начинающих) онкологов и фантазии о «всемогуществе» врача, о том, что чуть ли не каждый больной раком может быть полностью вылечен. Сталкиваясь с рецидивами и смертью пациентов, они либо испытывают депрессию и чувство вины, либо отрицают факт рецидива. При работе же с онкобольными в состоянии ремиссии, у врачей часто присутствуют выраженная тревога и страх за их благополучие.

Еще одной проблемой, с которой сталкивается медицинский персонал, оказывающий помощь онкологическим пациентам, является патернализм. Он является, прежде всего, ответом на психологическую регрессию больных к детским стереотипам поведения. Ярким примером патерналистических отношений служат случаи, когда диагноз сообщается не самому пациенту, а его родственникам.

Те врачи (или медицинские сестры), для которых присущ сильный страх собственной смерти, могут дистанцироваться от онкобольных, вольно или невольно «пропагандируя» пессимизм. Подобное отношение медперсонала будет усиливать чувства изоляции и отчаяния у самих онкологических пациентов. Известны даже случаи, когда врачи с подобными проблемами переживали своеобразный «триумф» после смерти больного: «ты умер, а я буду жить».

ГЛАВА 2

ПРАКТИКА ПСИХООНКОЛОГИИ

Практическое использование достижений психоонкологической науки ведется в нескольких основных направлениях:

1. Психотерапевтическая и психиатрическая помощь онкобольным.

2. Психологическая и социальная реабилитация.

3. Психологическая помощь членам семьи.

4. Психологическая помощь врачам и персоналу, участвующему в лечении онкологических больных.

2.1. Психотерапевтическая помощь

онкологическим больным

Сегодня уже не вызывает сомнений, что в лечении онкологических пациентов необходим комплексный подход. Другими словами, рядом с хирургом-онкологом, химиотерапевтом и радиологом у постели больного должен стоять и психотерапевт (или психолог). Согласно данным литературы, психотерапия пациентов онкологической клиники может преследовать несколько целей. Во-первых, гипотетически она может быть направлена на полное их излечение (!), во-вторых, на увеличение продолжительности их жизни, в-третьих, на улучшение качества жизни.

2.1.1. Психотерапия, направленная на выздоровление

Работ, убедительно показывающих, что психотерапевтическое воздействие позволяет онкобольному полностью излечиться от рака, до сих пор не существует. Имеются лишь единичные, разрозненные сообщения на этот счет. Так, С.Simonton et al. (1978), работавшие со 159 терминальными онкологическими пациентами (использовались методы визуализации, гипноза и биологической обратной связи), отмечают, что у 19 % из них наблюдался полный регресс опухоли. A.A.Schutzenberger (1990) пишет, что в результате применения подхода С.Simonton и психодрамы у больных в терминальной стадии рака во многих случаях исчезали метастазы, а некоторые пациенты совершенно выздоравливали и продолжали жить свыше 10-15 лет. R.C Calogeras и L.A.Berti (1991) сообщают о 39-летней женщине, у которой была явная связь между психическими факторами и развитием болезни. После восьми лет психоанализа симптомы рака полностью исчезли. Интересны работы A.Meares (1976, 1979, 1983), который пишет о регрессе злокачественных опухолей (молочной железы, прямой кишки, метастазов в кости и легкие) под действием длительной, глубокой и интенсивной медитации.

Согласно С.Simonton et al. (1978), на пути к болезни и смерти у человека имеется пять важных психологических «узлов» (заметим, что они отнюдь не вызывает злокачественный рост клеток, а лишь способствует ему):

1) детское развитие, приводящее к формированию определенного типа личностного реагирования, чаще всего по типу реакции отчаяния в кризисных ситуациях;

2) события, вызывающие сильнейший стресс; чаще всего это смерть супруга (супруги) или другого близкого человека;

3) неспособность индивида справиться со стрессом. Последняя часто связана с тем, что человек не в силах изменить установившиеся стереотипы своего реагирования и поведения (так, например, мужчина, видевший смысл жизни в работе, ощущает себя в безвыходной ситуации, выйдя на пенсию; или женщина, посвятившая всю свою жизнь семье и супругу, чувствует себя в тупике после измены мужа);

4) ощущение беспомощности, безвыходности, отчаяния, неразрешимости возникшей ситуации;

5) болезнь и смерть, как возможность выхода из сложившегося тупика.

Исходя из описанных этапов, процесс выздоровления может видеться следующим образом. Узнав о своем диагнозе и о том, что заболевание может быть смертельным, человек по иному начинает видеть свои проблемы. Нормы поведения, казавшиеся ранее привычными, становятся для него мелкими и несущественными. Оказавшись перед угрозой смерти, он как бы «получает разрешение» изменить эти правила, например, сказать «нет», настоять на своем, или выразить враждебные чувства. Далее следуют: решение измениться и конкретные шаги в выбранном направлении изменений. Большое значение в этом процессе играет желание пациента жить. Но как только он начинает чувствовать улучшение, возвращаются потерявшие свою актуальность прежние проблемы. Вслед за этим может наступить обострение заболевания, и процесс повторяется. Ряд больных проходит несколько подобных кругов. Если же пациент практически выздоравливает, то изменяются его представления о себе, повышается вера в способность влиять на свое здоровье и жизнь.

Следует отметить, что имеющиеся сообщения об излечении рака в результате психотерапевтического вмешательства относятся преимущественно к терминальным онкологическим больным. Это и понятно, поскольку выживаемость пациентов, перенесших радикальную операцию, либо прошедших химио- или лучевую терапию, связывают, прежде всего, с указанными лечебными воздействиями.

С.Simonton et al. (1978) был также предложен уже упомянутый метод визуализации. Техническая процедура выглядит следующим образом: пациента, в состоянии расслабления просят создать мысленный образ процессов, происходящих в его организме, то есть представить себе в виде удобных для него образов раковые клетки и работу иммунной системы. Некоторые больные представляют, например, как сказочные рыцари убивают драконов, другие – как антивирусные программы уничтожают компьютерные вирусы и т.д. Следующим этапом выступает создание образа своего лечения (операции, химио-, лучевой терапии и  др.). Пациент представляет себе благополучный исход лечения, он мысленно видит свое выздоровление, а себя самого здоровым и счастливым.

Психотерапевтический подход, ориентированный на излечение от опухоли, вызывает весьма обоснованные сомнения. Во-первых, закономерен вопрос, насколько этичным может быть обещание надежды на жизнь умирающему человеку, если шанс умереть у него все же больше шанса выжить. Во-вторых, информирование больного о том, что выживание возможно, и некоторые пациенты смогли преодолеть болезнь, в случае неуспешного продвижения по пути выздоровления может усилить чувство безнадежности и беспомощности, которые, скорее всего, ускорят летальный исход. В связи с этим в большинстве случаев психотерапевтическая работа с терминальными онкологическими больными (в частности, в хосписах) имеет целью облегчение процесса умирания тогда, когда он становится неизбежным.

2.1.2. Психотерапия, направленная на увеличение

продолжительности жизни

Значительно чаще исследователи обращаются к использованию психотерапии с целью увеличения продолжительности жизни онкологических больных. В 1989 году были опубликованы результаты пилотной работы D. Spiegel et al., в которой они показали, что 50 женщин с метастатическим раком молочной железы, прошедшие 12-ти месячную групповую поддерживающую психотерапию (с самогипнозом для редуцирования боли), имели достоверно бóльшую выживаемость, чем лица контрольной группы (36 человек), не получавшие психотерапевтической помощи. В дальнейшем рядом других исследователей также было показано, что различные виды психотерапевтических вмешательств могут продлевать жизнь онкологических пациентов. Справедливости ради отметим, что не все авторы настроены столь оптимистично.

Исследователей, высказывающихся за возможность продления жизни онкобольных под влиянием психотерапии, естественно, интересует вопрос о психобиологических взаимоотношениях, лежащих в основе этого процесса. В этом отношении имеется ряд свидетельств позитивного влияния психотерапевтических интервенций (групповой психотерапии, музыкотерапии, релаксационного тренинга, аутогенной тренировки) на иммунную систему. Сравнительно много работ посвящено иммуномодулирующему влиянию гипноза.

Способствовать увеличению продолжительности жизни может и коррекция тех личностных особенностей и стилей реагирования, которые являются риск-факторами для развития злокачественных опухолей, хотя исследований, подтверждающих это, явно недостаточно. Имеются свидетельства, что релаксационный тренинг и управляемое воображение помогают корригировать сверхконформность и склонность к подавлению чувств, характерные для лиц с типом личности «С», и тем самым способствуют увеличению продолжительности жизни онкологических больных.

Широкую известность приобрела так называемая поддерживающая/экспрессивная (supportive-expressive) групповая психотерапия. Такое название связно с тем, что в группах пациентов упор делается на установление прочных связей поддержки между ними, а также на открытое выражение эмоций. Поддерживающая/экспрессивная терапия помогает онкологическим больным пережить экзистенциальный кризис, выразить и справиться с чувствами, связанными с болезнью, улучшить взаимоотношения в семье и с врачами, а также снизить уровень симптомов. Некоторыми авторами было обнаружено, что пациенты, участвующие в этих группах, имеют и бóльшую продолжительность жизни.

Рядом исследователей показано, что психотерапевтическая коррекция такого копинг-стиля как беспомощность/безнадежность оказывает значительный эффект не только на качество жизни онкобольных, но и на их выживаемость.

Имеются и работы, посвященные психотерапии пациентов с алекситимией. Небезуспешно используются такие методы как обычная и модифицированная психотерапия, «внутренний сниматель речи» и др. Целью всех вмешательств является формирование у больных способности к распознаванию и вербализации своих эмоциональных переживаний, развитие воображения. Отечественными авторами В.В.Соложенкиным и Е.С.Гузовой (1998) был предложен оригинальный метод психотерапевтической коррекции алекситимических расстройств. Основные принципы метода: (1) коррекция алекситимии является подготовительной ступенью работы, облегчающей доступ к психологическим проблемам, (2) избегание трансовых техник и интерпретаций, (3) осторожность вмешательств, особенно в начале работы.

Непосредственная программа включает в себя следующие этапы:

1. Формирование мотивации и создание психологической безопасности рабочего пространства.

2. Этап определения первичного  психотерапевтического заказа. В начале терапии важно не обозначать коммуникативные особенности пациента (собственно алекситимию) в качестве психотерапевтической мишени. На каждом последующем этапе возможно возвращение к формированию запроса пациента, исходя из тех изменений, которые он делает.

3. Тренинг идентификации первичных телесных ощущений и их вербализация. При этом больные нередко делают важные для них «открытия» в виде понимания связи между несколькими простейшими ощущениями, соответствующими тревоге, и признаками своего расстройства.

4. Перевод зарегистрированных телесных ощущений на язык метафор.

5. Тренинг диссоциации. Его содержанием является ряд упражнений, основным из которых является создание визуального образа самого себя. Целью этапа является создание своеобразного визуального посредника между пациентом и его внутренним миром, изображение которого можно произвольно изменять. Подобные изменения позволяют создать представление о том, как «выглядят» эмоции. Одновременно на этом этапе развивается и способность к эмпатии.

6. Изложение личной истории больного как биографии своего визуального двойника. Подобный пересказ выступает как в качестве способа идентификации психологических проблем, так и в качестве инструмента для разрешения ряда из них. Как правило, на этом этапе в качестве психотерапевтического заказа звучат уже собственно психологические проблемы, а сам заказ не формулируется так, как нередко это бывает на первом этапе: «хочу, чтобы мне было лучше».

После идентификации психологических проблем пациента дальнейший выбор психотерапевтических интервенций достаточно широк и зависит от каждого конкретного случая.

Не исключено и применение фармакотерапии у алекситимичных пациентов. Сообщается об успешном использовании ксанакса (алпразолама) в дозе от 0,5 до 4 мг/сут в режиме постоянного повышения дозы до переносимого уровня в течение месяца.

Подытоживая многие исследования психотерапии онкологических больных, N.Straker (1999) замечает, что многочисленные работы свидетельствуют о том, что восстановление нормальных эмоций, социальная поддержка, снижение уровня эмоционального дистресса и повышение воли к жизни способствуют увеличению продолжительности жизни пациентов со злокачественными новообразованиями.

На основе обзора литературы G.van der Pompe et al. (1996) приходят к заключению об увеличении продолжительности жизни больных раком молочной железы под действием психосоциальных интервенций, направленных на коррекцию копинг-стилей, редукцию дистресса и чувства изоляции, улучшение психосексуального функционирования.

Несмотря на многочисленные исследования, подтверждающие позитивное влияние психологических интервенций на продолжительность жизни онкологических больных, эти работы подвергаются критике в связи с тем, что их авторы не учитывают основных предикторов выживаемости, в частности, гистологической картины опухоли.

2.1.3. Психотерапия, направленная на улучшение

качества жизни

Пожалуй, наибольшее количество исследований посвящено влиянию психотерапевтических вмешательств на качество жизни (КЖ) онкологических больных. По определению ВОЗ, качество жизни – это восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых он живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума. Качество жизни включает в себя объективные и субъективные характеристики человека, отражающие степень жизненного комфорта, психологические особенности личности больного, степень фрустрированности, уровень бытовой и трудовой активности, физическое и сексуальное благополучие. Впервые понятие КЖ в лексикон онкологии ввели в 1949 году D.A.Karnofsky и J.H.Burchenal. В настоящее время качество жизни становится одним из центральных понятий этой дисциплины и фокусом множества исследований. Согласно некоторым авторам, при оказании помощи онкобольным прежде всего следует руководствоваться не столько возможностью продления их жизни, сколько ее качеством. По мнению же Н.Н.Блинова и соавт. (1989), каждый человек стремится не только к качественной, но и к продолжительной жизни.

На основе обзора литературы W.Larbig (1998) пишет, что цели психотерапевтических интервенций, направленных на повышение КЖ, состоят в том, чтобы помочь пациентам справиться с трудностями, связанными с болезнью и семейными проблемами, уменьшить или редуцировать связанные с заболеванием и терапией боль, условнорефлекторную тошноту и рвоту, стресс, тревогу и депрессию, чувство беспомощности.

Betty R. Ferrell с соавторами (1997) дают подробное описание различных аспектов качества жизни больных раком молочной железы, которое, на наш взгляд, может быть применено и к больным с опухолями иных локализаций. По их мнению, понятие  КЖ включает в себя четыре аспекта (подробнее см. таблицу): (1) физическое, (2) психологическое, (3) социальное и (4) духовное благополучие.

Физическое благополучие Рвота Запоры Аппетит Изменения менструального цикла Сон Боль Быстрая утомляемость

Психологическое благополучие Ощущение полезности Способность испытывать радость Чувство контроля над ситуацией Копинг-стили Депрессия/тревога Способность к концентрации внимания Страх рецидива Общее ощущение КЖ Дистресс в результате диагноза и лечения

Социальное благополучие Семейный дистресс Межличностные взаимоотношения Поддержка со стороны других людей Работа Домашняя активность Одиночество Финансовые проблемы Сексуальность

Духовное благополучие Надежда Жизненная позиция Изменение мировоззрения Религиозность Неуверенность в будущем

Ниже мы приводим возможные мероприятия, направленные на повышение качества жизни онкологических больных, базирующиеся на теоретических положениях психоонкологии и модели B.R. Ferrell.

2.1.3.1. Психотерапевтическая помощь

в прохождении этапов траура

Общим правилом психотерапевтической работы с людьми, перенесшими тяжелую утрату, является облегчение процесса прохождения через все этапы траура. На первом этапе – стадии шока – пациенту прежде всего необходимы поддержка и эмпатия. Психотерапевт уже одним своим присутствием должен создавать атмосферу доверия и безопасности. Обращение к чувствам нежелательно и преждевременно, поскольку это может причинить ненужную душевную боль. И лишь в дальнейшем, при переходе к этапам гнева и печали, пациенты приглашаются к выражению соответствующих эмоций. Их поощряют как можно больше говорить о чувствах, возникающих в ответ на болезнь, но отнюдь не о самой болезни. Предлагается окружить себя кругом близких (родственников, друзей и т.д.), с которыми есть глубокие эмоциональные связи и с ними также делиться своими переживаниями. Обращается внимание на то, что если близкий человек рядом, значит это ему отнюдь не в тягость. На этапе принятия упор делается на поиск пациентами новых целей и смыслов в связи с изменившейся действительностью.

Christina Bolund (1990) подробно описала все стадии утраты применимо именно к онкологическим больным и возможные психотерапевтические интервенции на каждом из этапов. Весь процесс в целом был назван ей «учимся жить с раком».

На стадии шока врачу необходимо (1) дать пациенту достаточно времени, чтобы привыкнуть к необходимости различных и порой длительных процедур обследования, вкратце сообщить о предполагаемом лечении, (2) осторожно и сбалансировано информировать больного об опасностях заболевания и возможных надеждах, что будет контрастировать с общепринятым только лишь пессимистическим мнением о прогнозе и создаст атмосферу доверия, (3) делать упор на то положительное, что было обнаружено в результате обследования, подчеркивать принципиальную излечимость рака, (4) вносить структуру в «хаос» этой стадии, постоянно останавливаясь на том, что именно было сделано в каждый конкретный день, (5) организовать сообщение информации пациенту разными людьми (например, врачом и медицинской сестрой), (6) при необходимости позволить больному иметь рядом кого-то из близких в процессе сообщения информации, (7) не спрашивать о чувствах.

Во время прохождения онкобольным следующих двух стадий (непосредственно эмоциональные переживания) адекватными психосоциальными интервенциями являются следующие: (1) регулярные встречи с врачом для обсуждения различных процедур лечения и их эффективности; поддержка со стороны врача, его заинтересованность и открытость являются более приоритетными, чем длительность встреч, (2) подчеркивание адекватности и «нормальности» эмоциональных переживаний пациента, какими бы сильными и болезненными они ни были, (3)  выяснение, нуждается ли больной в дополнительной помощи со стороны психолога, социального работника, психотерапевта или психиатра, (4) обсуждение существующих проблем и поощрение пациента к предварительной выработке стратегий на будущее, что будет подчеркивать его собственную силу и возможности.

После того, как онкобольной переходит к последней стадии переживания утраты («что случилось, то случилось и это лишь часть жизни»), психологическая помощь ему должна предусматривать: (1) поддержку в пациенте принятия того факта, что он был серьезно болен и это обусловило серьезное лечение (удаление органа, химиотерапию и др.) с его побочными эффектами (облысение, рвота и др.); жизнь изменилась и уже не будет такой же как прежде (2) суммарное и открытое обсуждение того, что случилось, какую болезнь и лечение перенес пациент, нуждается ли он в специфической реабилитации: физиотерапии, определенной диете, психотерапии, (3) последовательное и детальное планирование будущего, поиск смысла в изменившейся ситуации.

2.1.3.2. Работа с психологическими защитами

Как уже было отмечено, наиболее частой психологической защитой онкологических больных является защитная реакция в виде отрицания, отношение к которой со стороны различных исследователей неоднозначное. Наиболее реалистичным представляется мнение, что отрицание может играть как положительную, так и отрицательную роль, в зависимости от различных факторов, в частности, от стадии заболевания. В этой связи особую актуальность приобретает вопрос о сообщении диагноза онкологическому пациенту, который является одним из наиболее дискутабельных вопросов в психоонкологии, и онкологии в целом. По этому поводу существует множество точек зрения, вплоть до прямо противоположных: говорить всегда – не говорить никогда. Любопытную динамику взглядов американских врачей на рассматриваемую проблему приводят J.C.Holland et al. (1995): при опросе в Нью-Йорке в 1979 году 97 % лечащих врачей считали, что диагноз сообщать надо, тогда как двадцатью годами раньше 90 % высказывались против этого. В анкетировании, проведенном в НИИ онкологии имени Н.Н.Петрова, при ответе на вопрос, необходимо ли сообщать диагноз онкологическому больному, утвердительно ответили 94 % врачей различных специальностей. Еще одно исследование относится к самим пациентам: 69 % опрошенных хотели бы знать о своем диагнозе и лишь 10 % – нет.

В настоящее время вопрос из плоскости «говорить ли диагноз онкобольному» переводится в плоскость «говорить, но как». Большинство авторов сходятся во мнении, что сообщение диагноза должно носить максимально щадящий характер примаксимальном учете личностных особенностей пациентов. Ряд авторов подчеркивают, что сам больной должен определять степень необходимой для него информации, которая может быть необходима ему или для активизации позитивных копинг-стилей, или для информированного принятия решений.

Ниже приводятся некоторые практические рекомендации, каким образом можно сообщить диагноз, не нанося этим психической травмы пациенту.

Во-первых, необходимо серьезно подумать, стоит ли давать человеку информацию о заболевании, если он об этом не спрашивает? Наверное, – нет, поскольку, не интересуясь своим здоровьем, он, скорее всего, использует защитную реакцию в виде отрицания. В этом случае необходимо время, чтобы больной был готов услышать правду.

Во-вторых, если пациент не задает прямого вопроса о диагнозе, а пытается выяснить это окольными путями (спрашивая, например: «Доктор, а моя язва может переродиться в рак?», или «Почему с воспалением меня лечат в онкологическом диспансере?»), речь идет о сильном страхе узнать правду. В этом случае необходимо прояснить – насколько он способен услышать сообщение о точном диагнозе, не будут ли его чувства слишком болезненными. Можно, например, спросить: «А почему Вы задаете такой вопрос и какого ответа ожидаете?». Растерянность и беспокойство будут свидетельством того, что пациент не готов к принятию достоверной информации.

В-третьих, если вопрос был задан прямо: «Доктор, а что со мной? Какая у меня болезнь?», нужно выяснить, с какой целью больной спрашивает это. Ведь информация может быть необходима ему для того, чтобы привести в порядок свои дела, как-то спланировать будущее, или для того, чтобы, узнав о смертельно опасном заболевании, покончить жизнь самоубийством. Другими словами, прежде чем сообщать диагноз, необходимо убедиться в безопасности информации.

В-четвертых, вряд ли подлежит обсуждению, что любые сведения о здоровье пациента могут быть сообщены родственникам лишь с его согласия. Это – элементарное требование соблюдения врачебной тайны.

В-пятых, сообщая информацию о диагнозе, врач обязан рассказать: что это за заболевание, какие существуют методы лечения, каков возможный прогноз и т.д.

2.1.3.3. Коррекция копинг-стилей

В процессе адаптации к заболеванию особую важность приобретают копинг-стили или те стратегии, которые используют онкологические больные, чтобы приспособиться к новой реальности. Поскольку от того, какие именно стили справляться с трудностями использует пациент, напрямую будет зависеть качество его жизни, на коррекцию копинг-стилей направлены многие психотерапевтические программы.

Одним из наиболее известных в психоонкологии методов для изменения личностного стиля справляться с трудностями является адьювантная психологическая терапию (АПТ), предложенная S.Moorey и S.Greer в 1989 году. АПТ – это краткосрочная, проблемно-фокусированная структурированная когнитивно-поведенческая программа. Она, во-первых, направлена на то, чтобы пациенты смогли пересмотреть свои представления о болезни и, во-вторых, изменить дезадаптивные поведенческие паттерны.

При использовании адьювантной психологической терапии авторы исходят из предположения, что психологические проблемы онкологических больных связаны не только с самим фактом наличия у них злокачественной опухоли, но и еще с двумя важными факторами: (1) личностным восприятием пациентом своего заболевания, другими словами, каким образом он к нему относится и (2) его способностью справляться с трудностями, то есть с тем, что он думает и делает для преодоления опасностей, связанных с раком. Именно на этих двух факторах и фокусируется АПТ. Она проводится с пациентами индивидуально, а если возможно, и с супружескими парами. Длительность терапии составляет шесть сеансов (при необходимости и больше) по одному часу каждый.

Из конкретных техник используются следующие:

1. Обучение пациента идентифицировать и записывать негативные мысли, которые приходят ему в голову как бы «автоматически», и заменять их более реалистичными и способствующими адаптации.

2. Проигрывание в воображении и ролевых играх предстоящих стрессовых событий и того, как он будет с ними справляться.

3. Планирование больным различных поведенческих стратегий, которые будут давать ему, с одной стороны, ощущение контроля над различными аспектами его жизни, с другой – доставлять удовольствие.

4. Релаксационный тренинг при слишком выраженной тревоге.

5. Обучение пациента открытому выражению своих чувств.

6. Подчеркивание собственных сил личности, повышение самоуважения, помощь в преодолении чувства беспомощности.

Если пациент использует защиту в виде отрицания, она не конфронтируется, то есть не выявляется. Тема болезни не обсуждается, вместо этого терапия, в конечном итоге, фокусируется на развитии собственных способностей пациента справляться с трудностями, что поможет ему вернуться к нормальной жизни настолько быстро, насколько это возможно.

Некоторыми авторами для коррекции копинг-стилей предлагаются также образовательные программы, обучающие онкобольных различным способам справляться со стрессом, поведению с целью разрешения проблемных ситуаций. Особая роль отводится чувству тревоги: что это за эмоция, почему мы ее испытываем, какую роль она играет в жизни людей, как управлять тревогой.

2.1.3.4. Психотерапия онкобольных

с невротическими расстройствами и психическими

реакциями, не достигающими болезненного уровня

В современной психотерапии существуют четыре основные направления или как их называют «силы», в рамках которых используется несколько сотен различных методов и техник. Четыре направления отражают различные мировоззренческие подходы к тому, как психологически устроены люди, как они взаимодействуют с собой, другими и миром. Первой силой является психодинамическая психотерапия, целью которой является осознание индивидуумом своей бессознательной мотивации. Второе направление – гуманистическая психотерапия, направленная на развитие в человеке собственных сил справляться с трудностями. Третий мировоззренческий подход – бихевиоральный, помогающий пациентам позитивно изменять поведение. И, наконец, трансперсональная терапия поощряет проработку не только травматических событий детства, но иперинатальных переживаний.

Наряду с отмеченными направлениями в последние десятилетия сформировался и ряд интегративных подходов, наиболее известными из которых являются нейролингвистическое программирование и трансактный анализ.

Большинство из существующих методов могут эффективно использоваться в онкологической практике, однако предпочтение отдается ряду из них. Чаще других применяют когнитивную, бихевиоральную, рациональную, позитивную психотерапию, различные релаксационные техники, в том числе аутогенную тренировку. Довольно широко, особенно в последние годы, используется арттерапия, музыкотерапия, из интегративных подходов – трансактный анализ. Все большую популярность приобретает «телефонная терапия» и психотерапия посредством Интернета.

Ниже приводятся методики проведения психотерапии в рамках указанных методов (Карвасарский Б.Д., 1998).

Когнитивная психотерапия.

Основным положением данного подхода является то, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением индивида. Осознав это опосредующее звено, можно понять реакцию человека, прежде всего ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Искаженные мысли (когниции) являются причиной ложных представлений и, следовательно, неадекватных эмоциональных и поведенческих реакций. В связи с этим целью данного вида терапии является исправление искаженных когниций. Осознание способов неадекватной обработки информации и замена их правильными – таковы главные задачи когнитивной психотерапии.

Залогом успеха когнитивного подхода является установление контакта между психотерапевтом и пациентом, принятие последним базисного постулата данного подхода: «если мы хотим изменить чувства или поведение, необходимо изменить вызвавшие их идеи».

На первом этапе, с целью укрупнения мишеней психотерапевтического воздействия, важно помочь пациенту идентифицировать свои проблемы (соматические, психопатологические, эмоциональные), имеющие в основе одни и те же причины. Следует также идентифицировать первое звено в цепи симптомов, которое и запускает всю цепь.

Следующим этапом выступает понимание и вербализация неадаптивных когниций, носящих, как правило, характер «автоматических мыслей», и искажающих восприятие реальности. Автоматические мысли возникают без какого-либо предварительного рассуждения и не подвергаются сомнению. Они непроизвольны, не привлекают внимания пациента и в то же время направляют его эмоции и поведение. Среди основных логических нарушений, сопровождающих автоматические мысли, можно выделить произвольное умозаключение, избирательность и чрезмерное обобщение, «черно-белое» мышление (склонность мыслить в категориях типа «прекрасный – ужасный»), персонификацию (стремление относить непосредственно к себе личностно нейтральные события), преуменьшение или преувеличение важности отдельных событий или поступков. Помочь в распознавании неадаптивных когниций может так называемый экспериментальный подход, в процессе которого пациент учится проводить различия между объективной реальностью (сенсорный уровень обработки информации) и воспринятой, проинтерпретированной реальностью.

После этапа обучения больного умению идентифицировать свои неадаптивные когниции, необходимо научить его рассматривать их объективно. Этот процесс называется в когнитивном консультировании отдалением. Пациент рассматривает свои автоматические мысли как обособленные от реальности отдельные психологические явления. Отдаление помогает больному, во-первых, повысить способность разграничить те мнения, которые надо обосновать («я считаю»), и неопровержимые факты («я знаю»), во-вторых, позволяет осуществить дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. В процессе отдаления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия события.

Следующий этап условно получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно когнитивной психотерапии, для регуляции своей жизни и поведения других люди используют определенные правила, предписания, формулы. Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, носящие для субъекта абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации, вызывая проблемы у человека. В связи с этим пациенту необходимо модифицировать эти правила, сделать их более гибкими, менее генерализованными и больше учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения вращается вокруг двух осей:опасность – безопасность и боль – удовольствие. Приемы изменения правил, имеющих отношение к первой оси, сводятся у пациента к восстановлению контакта с избегаемой ситуацией (погружение в нее в воображении или на уровне реального действия), с четкой вербализацией новых правил регуляции. Правила, центрированные вокруг оси боль – удовольствие, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. Например, больная раком, следующая правилу «пока я не буду здорова как прежде, я не буду счастлива», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений. Замена подобного правила на следующие: «даже если я больна, я могу работать», или, «несмотря на болезнь, я могу получать удовольствие от секса с партнером», поможет пациентке в значительно лучшей степени приспособиться к реальности.

Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение пациента видеть в мыслях гипотезы вместо фактов, проверять их истинность и заменять на более гибкие – это следующая задача когнитивной психотерапии. Психотерапевт использует уже имеющиеся «ресурсы» больного, то есть навыки продуктивного решения задач в других сферах, а затем уже помогает обобщить их и перенести на проблемную сферу.

Поведенческая (бихевиоральная) психотерапия.

Поведенческая психотерапия направлена, прежде всего, на уменьшение человеческих страданий и ограничений в способности к действиям. В качестве ее предшественников могут рассматриваться методы психотерапии, основанные на принципах научения, которые появились во втором десятилетии прошлого века. Они вошли в литературу под названием методов условно-рефлекторной терапии.

Целью поведенческого тренинга, который обычно проводится в группе пациентов, является обучение индивида приспособительным умениям, необходимым при столкновении со сложными жизненными ситуациями. Он представляет собой скорее запрограммированный курс обучения, чем серию обычных психотерапевтических занятий и включает в себя:

1. Постановку целей. Пациент определяет, какие навыки поведения он хотел бы приобрести в результате работы. Он может составить и иерархию целей по сложности их достижения. Пока не достигнута одна цель, переходить к другой с помощью психотерапевтических приемов не следует.

2. Измерение и оценку проблем. Чаще всего проблемы отражают либо избыток чего-либо (например, больной испытывает сильную тревогу), либо недостаток (пациент не проявляет должной активности в проведении онкологического обследования). Задача пациента – научиться на занятиях анализировать, что предшествует проблемному поведению, как и когда оно проявляется, каковы будут его последствия. Воздействие этой поведенческой цепочки уже на любом этапе может привести к положительным изменениям.

3. Психотерапевтические приемы. В зависимости от поставленных целей, выделяются следующие методические приемы поведенческого тренинга: использование ролевых игр; четкое тематическое построение занятий; объединение ролевых игр с трансактным анализом; интегративный подход с использованием техники гештальт-терапии и психодрамы.

4. Репетицию поведения (основная методика тренинга). Она представляет собой ролевое проигрывание сложных ситуаций, которые в свое время создавали или могут создать в будущем определенные трудности для пациента. Слушая смоделированные уверенные ответы и испытывая их влияние, участники группы косвенно обучаются этому умению. В некоторых группах применяются аудио- и видеозаписи образцов уверенного поведения. Моделирование особенно полезно тогда, когда участник группы имеет ограниченное представление о том, каким может быть положительное, уверенное поведение в данной ситуации. Другим компонентом репетиции поведения является подкрепление. Чаще всего это поощрение за любое улучшение, а не только за завершение сложного эпизода, демонстрирующего уверенность в себе.

5. Домашнюю работу. Этот способ, поощряющий перенос поведенческих изменений во внешний мир, служит «экологической проверкой» приобретенных навыков.

Рациональная психотерапия.

Рациональная психотерапия помогает пациенту использовать свою логическую способность проводить сопоставления, делать выводы, доказывать их обоснованность. Центральная мишень воздействия данного вида терапии – искаженная внутренняя картина болезни, создающая дополнительный источник неприятных эмоциональных переживаний. Основными звеньями рациональной психотерапии при этом выступают: снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности в представлениях пациента, прежде всего касающихся его заболевания. Существует множество методических приемов, помогающих изменить неверные представления больного, однако все они построены на логической аргументации. Кратко представим ряд техник рациональной психотерапии.

1. Пациент логически подводится к какому-либо запрограммированному результату. Значительную роль при этом может сыграть методика так называемого «сократовского диалога», при котором вопросы задаются таким образом, что они уже заранее предполагают только положительные ответы, на основании которых больной уже сам делает выводы.

2. Объяснение и разъяснение, включающие истолкование сущности заболевания и причин его возникновения, с учетом возможных психосоматических связей. В результате этого достигается более ясная и определенная картина болезни, открываются возможности для пациента более активно контролировать свое заболевание.

3. Убеждение, в результате которого достигается коррекция не только когнитивного, но и эмоционального компонента отношения к болезни.

4. Психагогика, которая создает положительные перспективы для пациента вне контекста его заболевания.

Позитивная психотерапия.

Данный подход концентрируется на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем. Позитивная психотерапия не фокусируется на поиске причин дискомфорта пациентов, а ориентирована на выявление и активацию ресурсов для его преодоления. Ее основными принципами являются (1) опора только на позитивное в жизни больного, (2) использование лишь позитивных подкреплений в работе с ним, (3) позитивистский – в философском смысле  – подход, (4) предпочтительность краткосрочных форм работы.

В рамках позитивной психотерапии используется ряд технических приемов:

– опора на прогресс. Пациента просят ответить на три вопроса. «Был ли в последнее время период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась?». «Что этому способствовало?». «Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?».

– фантазии о будущем. Больной вновь отвечает на три вопроса. «Когда по-Вашему проблема может разрешиться?». «Что может этому способствовать?». При ответе на этот вопрос ему предлагается пофантазировать: «Мы Вас встречаем через тот период времени, который вы указали, когда поправитесь, и спрашиваем о том, что Вам помогло; каков Ваш ответ?». Третий вопрос: «Как Вы будете благодарить всех тех людей, которые Вам помогли?». Пациенту может быть предложено начать авансом реализовывать программу благодарностей.

– знаки улучшения. Внимание больного переключается с симптомов болезни и проявлений проблемы на признаки улучшения.

– проблема как решение. Пациента просят задуматься, чему научила его болезнь или проблема, в чем она была полезна для него.

– новое позитивное название. Больному предлагают придумать какое-либо новое название для своей проблемы, несущее позитивный оттенок. Например, скорбь по поводу утраты органа он может «переименовать» в «осторожное отношение к своему здоровью».

Релаксационные техники.

Использование данных техник оказывается эффективным для устранения стресса и его клинических проявлений. Они представляют собой методы психотерапии, психопрофилактики и психогигиены, направленные на восстановление динамического равновесия системы гомеостатических саморегулирующих механизмов организма человека. Наиболее часто используются аутогенная тренировка и прогрессирующая мышечная релаксация Джейкобсона.

Методика аутогенной тренировки (АТ). Основными элементами методики являются тренировка мышечной релаксации, самовнушение и самовоспитание (аутодидактика).

Аутогенная тренировка состоит из двух этапов (ступеней). Задачей первого этапа является способность контролировать главным образом соматические функции.

Второй этап преследует цель овладения способностью контроля психических функций. Однако этот этап методически весьма сложен, трудоемок, показания к его применению очень ограничены и нечетки.

Одновременно с освоением и реализацией формул АТ больной вызывает у себя ощущение полного спокойствия («Я совершенно спокоен»).

Упражнения на освоение и реализацию формул:

1. Моя правая (левая) рука тяжелая.

2. Моя правая (левая) нога тяжелая.

3. Моя правая (левая) рука теплая.

4. Моя правая (левая) нога теплая.

5. Сердце бьется спокойно и сильно.

6. Я дышу совершенно спокойно.

7. Солнечное сплетение излучает тепло.

8. Мой лоб приятно прохладен.

На освоение каждой формулы требуется одна-две недели. Занятия проводятся два-три раза в день. Не освоив одну формулу, нельзя переходить к другой. Освоение проходит последовательно от первой к восьмой формуле.

Занятия аутогенной тренировкой проводятся в трех основных позах: лежа, полулежа и в «позе кучера». Поза лежа: больной лежит на спине, руки вытянуты параллельно туловищу и немного согнуты в локтях, ладони обращены вниз; колени и носки стоп раздвинуты кнаружи; глаза закрыты; мышцы расслаблены. Поза полулежа: больной полулежит в кресле с подлокотниками, мышцы тела расслаблены так, как это бывает при засыпании. Поза кучера (поза сидя): пациент сидит, не касаясь спинки стула, ноги разведены под прямым углом, предплечья лежат на бедрах, кисти свободно свешены. Глаза закрыты, голова свободно упала на грудь. Находясь в такой позе, человек похож на задремавшего на козлах кучера.

Прогрессирующая мышечная релаксация Джейкобсона. В ходе выполнения прогрессирующей мышечной релаксации с помощью концентрации внимания сначала формируется способность улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления, затем отрабатывается навык овладения произвольным расслаблением напряженных мышечных групп.

Все мышцы тела делятся на шестнадцать групп. Последовательность упражнений такова: от мышц верхних конечностей (от кисти к плечу, начиная с доминантной руки) – к мышцам лица (лоб, глаза, рот), шеи, грудной клетки и живота и далее – к мышцам нижних конечностей (от бедра к стопе, начиная с доминантной ноги).

Упражнения начинаются с кратковременного, 5-7-секундного, напряжения первой группы мышц, которые затем полностью расслабляются; внимание сосредотачивается на чувстве релаксации в этой области тела. Упражнение для одной группы мышц повторяется до тех пор, пока пациент не почувствует полного мышечного расслабления; только после этого переходят к следующей группе.

По мере приобретения навыка в расслаблении мышечные группы укрупняются, сила напряжения в мышцах уменьшается и постепенно внимание все более акцентируется на воспоминании расслабления.

На заключительном этапе пациент после повседневного анализа локальных напряжений мышц, возникающих при тревоге, страхе и волнении, самостоятельно достигает мышечного расслабления, и таким образом преодолевает эмоциональное напряжение.

Арттерапия.

Термин «арттерапия» (art – искусство, artterapy (буквально) – терапия искусством) означает чаще всего лечение пластическим изобразительным творчеством с целью воздействия на психоэмоциональное состояние больного. Пациентам предлагаются разнообразные занятия изобразительного и художественно-прикладного характера (рисунок, графика, живопись, скульптура, дизайн, мелкая пластика, резьба, выжигание, чеканка, батик, гобелен, мозаика, фреска, витраж, всевозможные поделки из меха, кожи, тканей и др.), которые направлены на активизацию общения с психотерапевтом или в группе в целом для более ясного, тонкого выражения своих переживаний, проблем, внутренних противоречий, с одной стороны, а также творческого самовыражения – с другой.

Арттерапия – сборное понятие, включающее множество разнообразных форм и методов. Поэтому не существует общепризнанной ее классификации. С.Delfino-Beighley выделяет четыре основных направления в применении данного вида терапии.

1) Использование для лечения уже существующих произведений искусства путем их анализа и интерпретации пациентом (пассивная арттерапия.).

2) Побуждение больных к самостоятельному творчеству; при этом творческий акт рассматривается как основной лечебный фактор (активная арттерапия.).

3) Одновременное использование первого и второго принципов.

4) Акцентирование роли самого психотерапевта, его взаимоотношений с пациентом в процессе обучения творчеству.

В литературе существуют различные взгляды на механизм лечебного действия арттерапии. Согласно креативным представлениям, ее адаптационное воздействие на психику можно понимать в связи с самой сущностью искусства. На первый план выдвигается мобилизация латентных творческих сил, вера в творческую основу человека, которая сама по себе обладает терапевтическим влиянием. В каждом человеке предполагается существование возможностей, скрытый потенциал, которые можно освободить, мобилизовать для облегчения самореализации личности, направить их на ее социальное и индивидуальное интегрирование.

Другими механизмами лечебного действия арттерапии являются отреагирование исублимация. Художественная сублимация возникает, когда инстинктивный импульс человека заменяется визуальным, художественно-образным представлением. Как полагают сторонники этой концепции, творчество, как одна из форм сублимации, позволяет проявлять, осознавать, а также выражать и тем самым отреагировать в искусстве различные инстинктивные импульсы (сексуальные, агрессивные) и эмоциональные состояния (депрессию, тоску, подавленность, страх, гнев, неудовлетворенность и т.п.). Это особенно важно для больных, которые не могут «выговориться»; выразить свои фантазии в творчестве им легче, чем рассказать о них. Фантазии, которые изображены на бумаге или выполнены в глине, нередко ускоряют и облегчают вербализацию переживаний.

При рассмотрении арттерапии как занятости предполагается, что изобразительное творчество действует так же, как и другие подобные формы работы с больными, что целеустремленная и плодотворная деятельность является «оздоровляющим процессом», который ослабляет нарушения и объединяет здоровые реакции. Особое значение придается коллективному характеру занятий. Им приписывается катализирующий и коммуникативный эффект, способствующий улучшению самоощущения, пониманию своей роли в обществе, собственного творческого потенциала и преодолению трудностей самовыражения. Помимо того, что арттерапия является интересной, эмоционально значимой формой занятости, она – еще и дополнительный способ общения больных между собой. Совместное творчество помогает пациенту познать мир другого человека, что облегчает социальную адаптацию.

На первом этапе арттерапии необходимо преодолеть сопротивление, связанное с распространенным «комплексом неумения», смущением перед непривычным занятием. Информативный этап работы включает ознакомление больного с основами техники изобразительного искусства, беседу о творчестве самых разных направлений и стилей, посещение музеев и выставок. На этом этапе решаются вопросы социально-коммуникативного характера. Совсем не обязательно придерживаться какого-либо жесткого, строго определенного набора тем, соблюдая их последовательность. Темы охватывают различные области жизни пациента или группы и являются лишь ориентирами. Они предлагаются по-разному. Степень представления инициативы в группе зависит от этапа ее работы. На начальных этапах работы группы более целесообразным является выдвижение тем арттерапевтом, в дальнейшем активность предоставляется участникам группы. Основным требованием к теме является ее потенциальная способность вызывать последующее обсуждение.

Постепенно процесс арттерапии перестает быть проблемой, исчезает страх, уменьшаются возражения, связанные с трудностью изображения, и в центре внимания оказывается не само произведение, а его автор. Начинается аналитическое обсуждение, связываемое с личностью автора, у больных возникают предположения по задаваемым темам, серьезные и обобщающие оценки, эмоции.

Музыкотерапия.

Лечебное действие музыки на организм человека известно с древних времен. Первые попытки научного объяснения этого феномена относятся к XVII в., а широкие экспериментальные исследования – к XIX в. Большое значение музыке в системе лечения психически больных придавали С.С.Корсаков, В.М.Бехтерев и другие известные русские ученые.

Музыкотерапия существует в двух основных формах: активной и рецептивной. Первая из них представляет собой терапевтически направленную, активную музыкальную деятельность: воспроизведение, фантазирование, импровизацию с помощью человеческого голоса и выбранных музыкальных инструментов. Рецептивная музыкотерапия предполагает процесс восприятия музыки с терапевтическими целями. Во-первых, прослушивание музыки может быть совместным и направленным на поддержание взаимных контактов, взаимопонимания и доверия. Во-вторых, в процессе слушания может быть достигнуто эмоциональное отреагирование, катарсис. В-третьих, восприятие музыкального произведения может способствовать снижению нервно-психического напряжения.

Непосредственная процедура музыкотерапии состоит в том, что пациенты (чаще в группе) прослушивают специально подобранные музыкальные произведения, а затем обсуждают собственные переживания, воспоминания, мысли, ассоциации, фантазии, возникающие у них в ходе прослушивания. На одном занятии звучит, как правило, три произведения или более-менее законченных отрывка (каждый по 10-15 минут). Программы музыкальных произведений строятся на основе постепенного изменения настроения, динамики и темпа с учетом их различной эмоциональной нагрузки. Первый отрывок должен формировать определенную атмосферу для всего занятия, проявлять настроения пациентов, налаживать контакты и вводить в музыкальное занятие, готовить к дальнейшему прослушиванию. Это спокойное произведение, отличающееся расслабляющим действием. Второе произведение – динамичное, драматическое, напряженное, несет основную нагрузку, его функция заключается в стимулировании интенсивных эмоций, воспоминаний, ассоциаций проективного характера из собственной жизни больного. После его прослушивания в группе уделяется значительно больше времени для обсуждения переживаний, воспоминаний, мыслей, ассоциаций, возникающих у пациентов. Третий отрывок призван снять напряжение, создать атмосферу покоя. Он может быть спокойным, релаксирующим либо, напротив, энергичным, дающим заряд бодрости, оптимизма, энергии.

В процессе групповой психотерапии активность пациентов может стимулироваться с помощью различных дополнительных заданий, например: постараться понять, чье эмоциональное состояние в большей степени соответствует данному музыкальному произведению; из имеющейся фонотеки подобрать собственный «музыкальный портрет», т. е. произведение, отражающее эмоциональное состояние кого-либо из членов группы.

При групповой психотерапии используется и активный вариант музыкотерапии. Он требует наличия простейших музыкальных инструментов. С их помощью пациентам предлагается выразить свои чувства или провести диалог с кем-либо из членов группы. Как вариант активной музыкотерапии может рассматриваться хоровое пение. Исполнение музыкальных произведений психотерапевтом также дает лечебный эффект, способствуя созданию доверительной, теплой атмосферы.

Телефонная психотерапия.

Телефонная психотерапевтическая помощь необходима, прежде всего, для людей, находящихся в кризисном состоянии, в том числе и для онкологических пациентов (т.н. «телефоны доверия».). Основные принципы телефонного консультирования следующие:

1. Постоянная доступность. В течение всех суток, днем и ночью, люди, оказавшиеся в трудной ситуации, могут получить поддержку другого человека.

2. Анонимность и конфиденциальность. Звонящий имеет право не называть свое имя или представиться вымышленным. Содержание беседы абсолютно конфиденциально.

3. Уважение звонящего. Он принимается таким, какой он есть. Консультант не имеет права манипулировать абонентом или навязывать свою позицию; недопустимы любые формы идеологического давления, в том числе религиозного или политического.

4. Защита звонящего. Консультантом может быть лишь тот человек, который прошел отбор и специальную подготовку.

В онкологической практике консультации по телефону проводятся не только в экстренных случаях, но и тогда, когда пациент в силу своего физического состояния не может прийти на очный прием к психотерапевту.

Интернет-психотерапия.

Компьютерная сеть «Интернет» позволяет проводить как индивидуальную, так и групповую психотерапию в режиме реального времени с сохранением высокого уровня анонимности. Психотерапия с использованием электронной почты (e-mail) также с успехом используется в психотерапии онкобольных. В качестве обратной связииспользуется не только субъективная информация респондента, но и результаты ее семантического анализа.  Данный вид психотерапии дает больному время на обдумывание, редактирование, а значит, для дополнительной когнитивной работы над проблемой, по сравнению с общением в реальном времени.

Наряду с новыми возможностями, такими как исключительная анонимность не только индивидуальной, но и групповой работы, безграничная доступность, в Интернет-психотерапии в настоящее время существуют следующие проблемы:

– этические, так как психотерапевтическая помощь по сети Интернет рождает специфические, еще не достаточно изученные риски, возможность хакерского вмешательства в переписку и т. д.;

– юридические, связанные с тем, что Интернет – всемирная сеть, выходящая за рамки государства, национального законодательства, регламентирующего медицинскую помощь;

– методологические, возникающие из-за ограниченных возможностей в диагностике в связи с недостаточной обратной связью, ее в основном текстово-ориентированным характером.

В связи с указанными трудностями, необходима дальнейшая разработка принципиально новых, адаптированных для применения в Интернете методик психотерапевтической помощи.

Телефонная и Интернет-психотерапия относятся к так называемым дистантным формам психотерапевтической помощи. Еще одним из ее видов является психотерапия через переписку с пациентами, так называемая «Почта доверия» (Григорьев В.И., Шустов Д.И., Володин Б.Ю., 1994), которая активно использовалась в г.Рязани и области в 1992-1995 годах. Пациентам, которые нуждались в консультациях, но в то же время, в силу тех или иных трудностей (тяжелые, в том числе и онкологические заболевания, приковывающие к постели, пожилой возраст, проживание в отдаленных районах и др.) не могли посетить психотерапевта очно, предлагалось описывать свои психологические трудности и запросы в письмах, на которые отвечали квалифицированные профессионалы. Преимущества данного метода состоят в том, что, во-первых, в ожидании ответа, клиент имеет возможность еще раз посмотреть на свою проблему, оценить ее боле когнитивно, чем эмоционально, даже если она является для него критической, во-вторых, вербализация негативных чувств через письмо позволяет ослабить их напряженность в не меньшей степени, чем через проговаривание, в-третьих, изложение проблемы на бумаге (вспомним популярные во все времена дневниковые записи) нередко снижает ее актуальность.

Трансактный Анализ (ТА).

Несколько более подробно остановимся на Трансактном Анализе, как интегранивном подходе в психотерапии. Основателем данного направления является американский психиатр и психотерапевт Eric Berne (1910-1970). ТА базируется на ряде философских (этических) принципов.

1. «Я – ОК, Ты – ОК» (или «Я – хороший, Ты – хороший). Это означает, что каждый из нас, живущих на Земле, равен другому как человек, как личность. Мы не лучше и не хуже друг друга, и как личности все в одинаковой мере заслуживаем уважения. Мы равны, независимо от пола, возраста, национальности, социального статуса и т.д. Порицанию, осуждению могут подвергаться лишь наши поступки, а не мы сами.

2. Каждый человек, не имеющий грубого поражения мозга (имеются в виду тяжелые органические и психические расстройства), способен думать, а значит нести ответственность за свои поступки, а сталкиваясь с их последствиями, принимать их как нечто, сделанное самим собой. Какое бы давление на человека не оказывалось, «последнее слово» всегда за ним. Например, пациенту, страдающему раком желудка и имеющему полную информацию о своем страдании, хирург предлагает операцию или даже настаивает на ней. «Да, я буду оперироваться. Нет, я не считаю это нужным. Я обращусь к другому онкологу.», – таковы три возможных, окончательных, с а м о с т о я т е л ь н ы х  решения больного. И несет ответственность за последствия каждого из них только он сам.

3. Каждый человек в раннем детстве принимает решение о том, как он проживет свою жизнь. И если это решение ему известно, то он может его изменить.

В современном ТА имеется множество концепций и даже направлений и школ. Мы рассмотрим лишь те из них, которые напрямую могут быть использованы для помощи онкологическим пациентам.

1. Структурный анализ. В Трансактном Анализе единая личность рассматривается не как неделимое целое, а как состоящая из трех автономных частей, которые можно наблюдать непосредственно по словам, которые употребляет человек, его мимике, жестам, позе, тону голоса. Эти три части Эго получили названия Эго-состояний Родителя, Взрослого и Ребенка. Чтобы не путать их с реальными людьми, Berne предлагает писать Эго-состояния с заглавной буквы. Он же дает следующее определение Эго-состояния: «Это определенный набор взаимосвязанных между собой мыслей, чувств и поступков». Родитель – это набор мыслей, чувств и поступков, принятых нами от наших родителей или тех, кто их заменял. Ребенок – мысли, чувства и поступки, которые остались в нас с того времени, когда мы были маленькими детьми (в возрасте примерно до шести-семи лет). Взрослый – взаимосвязанные мысли, эмоции и поступки в ответ на ситуацию «здесь и сейчас». Схематично Эго-состояния принято обозначать следующим образом (Рис. 1).

Рисунок 1. Структурная модель Эго

Онкологические пациенты в своем большинстве преимущественно находятся в Эго-состоянии Ребенка. Они нередко выглядят беспомощными, неспособными решать даже повседневные задачи. Это предполагает использование врачами-психотерапевтами, с одной стороны, своего Родителя с целью оказать им поддержку, с другой – Взрослого, для того, чтобы помочь онкобольным реализовать взрослый потенциал при решении тех или иных проблем, в том числе и связанных с заболеванием.

2. Функциональный анализ. Если структурный анализ отвечает на вопрос, какое Эго-состояние в данный момент активизировано, то функциональный – как оно проявляется. Функционально Родитель может быть Заботливым (З) и Контролирующим (К). Как тот, так и другой – позитивным и негативным (с точки зрения эффективности общения). Находясь в позитивном ЗР мы даем себе и другим поддержку и разрешение: «Ты можешь думать, чувствовать и делать так, как сам того хочешь», что предполагает свободу выбора. Негативный Заботливый Родитель, получивший в ТА название Спасителя, обесценивает, принижает как собственные способности, так и возможности других людей: «Я позабочусь о тебе в том, в чем ты сам способен о себе позаботиться». Позитивный КР дает защиту, ограничивая наши реакции в отношениях с собой, другими и миром социально приемлемыми нормами: «Ты должен, тебе необходимо, нельзя и т.д.». Негативный КР (Преследователь) создает угрозу: «Ты виновен, я тебя накажу и др.».

Ребенок бывает Свободным и Адаптивным (также + и –). Пребывая в Свободном Ребенке, индивид естественным образом проявляет себя, свои мысли и чувства. Позитивный АРе обеспечивает адаптацию к внешнему миру, Он знает, что «можно», а что «нельзя» или опасно. Негативный Адаптивный Ребенок (Жертва) приспосабливается дезадаптивными способами: «Я ничего не могу, меня никто не любит и т.д.».

Проведенный функциональный анализ позволяет увидеть так называемый Драматический Треугольник (Рис. 2)

Преследователь Спаситель

Жертва

Рисунок 2. Драматический Треугольник (Karpman S.)

Трудности адаптации возникают не только тогда, когда индивид попадает в одну из «ролей» Драматического Треугольника, но и в том случае, если из нее он «переключается» в другие (что больше напоминает не треугольник, а замкнутый круг). На рисунке это показано стрелками. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы помочь пациенту переместиться из ролей Драматического Треугольника в так называемый Терапевтический Треугольник (Позитивный КР – Позитивный ЗР – Свободный Ре). Для этого он использует своего структурного Взрослого, который функционально может проявляться в виде всех описанных выше Эго-состояний (Cox M., 1999), что отражено на рисунке 3.

+ЗР   –ЗР(С)

+КР

–КР(П)

+АРе

СРе             –АРе(Ж)

Рисунок 3. Функциональный Взрослый

Данная модель показывает, что, находясь в структурном Взрослом, мы можем осознанновыбирать любое из наших функциональных Эго-состояний. Очевидно, что в работе с онкологическими больными психотерапевту необходимо, в первую очередь, использовать позитивные Эго-состояния, такие как +КР (защита), +ЗР (поддержка и разрешение), СРе и функционального Взрослого.

3. Теория сценария. Под «сценарием» в Трансактном Анализе понимают жизненный план, который ребенок начинает формировать в раннем детстве (в возрасте примерно трех-четырех лет). Другими словами, он, под воздействием ряда факторов, планирует свою жизнь, то, как он ее проживет.

Факторы, которые участвуют в формировании сценария следующие.

а) так называемые драйверы (от агл. to drive – вести, направлять).

б) родительские предписания или приказания.

в) родительские разрешения.

г) модель или программа.

д) собственное раннее детское решение.

Схематически их принято изображать в виде так называемой сценарной матрицы (Рис. 4).

драйверы                              драйверы

модель                                       модель

предписания                предписания

разрешения                                        разрешения

мать отец

ребенок

Рисунок 4. Сценарная матрица

Рассмотрим указанные факторы более подробно. В ТА принято описывать пять драйверов(Cahler T. и Capers H., 1974), которые передаются родителями ребенку пяти-семи лет и, как правило, вербально, то есть в словесной форме. Именно поэтому их довольно просто осознать. (1) «Будь сильным», то есть решай все свои проблемы самостоятельно, не обращаясь за помощью. (2) «Будь совершенным» – не допускай ошибок. (3) «Старайся изо всех сил», то есть показывай то, что ты что-то делаешь, вместо того, чтобы реально делать это. (4) «Радуй других людей», то есть делай для других то, что ты думаешь, они от тебя ожидают. (5) «Торопись, спеши» – берись сразу за несколько дел.

R.Goulding и M.Goulding (1976) описали 12 предписаний (приказаний), которые ребенок получает от родителей в возрасте трех-четырех лет и чаще всего невербально, что, соответственно, затрудняет их осознавание.

1. Не живи.

2. Не будь собой (своим полом).

3. Не будь ребенком.

4. Не вырастай.

5. Не делай.

6. Не делай определенных вещей.

7. Не будь важным, значимым.

8. Не принадлежи.

9. Не будь близким.

10. Не будь здоровым.

11. Не думай.

12. Не чувствуй.

Предписание «Не живи» ребенок получает, если рождается нежеланным. Послание «Не будь своим полом» передается в том случае, если родители ожидали рождения девочки/мальчика, а родился мальчик/девочка. В том случае, если подавляется естественность и спонтанность ребенка, или при рождении младшего его нагружают дополнительными обязанностями по уходу за ним, он получает предписание «Не будь ребенком». Гиперопека ведет к передаче приказания «Не вырастай». Послания «Не делай» или «Не делай определенных вещей» ребенок получает тогда, когда родители опасаются, что его активность может быть опасной, или ревнуют к его успехам в определенных областях деятельности. Родители, принижающие собственные нужды и потребности ребенка дают ему предписание «Не будь важным, значимым». Послание «Не принадлежи» является следствием подчеркивания исключительности ребенка, его непохожести на других детей. В семьях, в которых не поощряются физические контакты, не принято говорить о своих чувствах, «рождается» приказание «Не будь близким». Дети, лишенные внимания пока они здоровы, и окруженные им, будучи больными, получают послание «Не будь здоровым». Родители, привыкшие все решать за ребенка и принижающие его собственную способность думать и принимать решения, передают ему предписание «Не думай». Приказание «Не чувствуй» (или «Не чувствуй определенных чувств») имеют те дети, родители которых показывали им, что ряд эмоций могут быть опасными.

Моделью или программой являет собственное поведение родителей, которым они показывают, как быть сильным, не думать, не быть близким и т.д.

На каждый драйвер или предписание имеется и разрешение, которое могут давать родители или психотерапевты. Разрешения звучат как «Ты можешь…», то есть дают возможность собственного выбора. Например, «Ты можешь совершать ошибки», или «Ты можешь быть важным и значимым».

Раннее детское решение о том, как он проживет свою жизнь, ребенок принимает под влиянием родительских посланий и столкновения с миром, который кажется ему враждебным. То есть ранние решения принимаются на эмоциональном уровне и являются защитными. Со временем они забываются, но человек продолжает следовать им. Став взрослым, и вспомнив их (например, в процессе психотерапии) он может принять иные, новые решения взамен старых.

R.Goulding и M.Goulding не только описали 12 предписаний, но и создали целое направление, школу в рамках Трансактного анализа, которую они назвали школой «психотерапии нового решения». После прояснения того, какое решение было принято пациентом в детстве (на что нередко уходит достаточно много времени), ему предлагается принять новое решение, используя так называемую технику «двух стульев». На одном стуле сидит клиент, играя роль себя маленького. На другой стул он помещает в своем воображении кого-то из родителей. Представляя сцену, когда раннее детское решение было принято, пациент перемещается с одного стула на другой и проводит диалог фактически между Ребенком и Родителем, в процессе которого получает разрешения и принимает новые решения.

Helen Harbison (1978) в своей работе «TA and Cancer», на основе личного опыта заболевания раком молочной железы и опыта других пациенток, с которыми она встречалась, утверждает, что базовым предписанием онкобольных является не предписание «Не живи», а – «Не получай удовлетворения своих потребностей» (Don’t get your needs met). В связи с этим заболевание раком, с ее точки зрения, не является финальной сценарной целью. Целью является не смерть, а сам процесс умирания. Пациент верит в то, что, будучи умирающим человеком, он сможет удовлетворить наконец-то свои нужды и потребности. При этом автор утверждает, что пациенты, с которыми она встречалась, имели довольно высокий уровень базового самоуважения. Опыт же других исследователей свидетельствует о том, что отсутствие удовлетворения собственных потребностей скорее ведет к заниженной самооценке, и, чтобы почувствовать себя значимыми, пациенты заботятся об удовлетворении потребностей других людей (детей, внуков, иных родственников), что является своеобразной компенсацией нарциссической раны.

E.Berne (1972) считал, что заболевание раком лежит вне сценария, однако вышеизложенное позволяет предположить, что все же определенные сценарные элементы при этом присутствуют. Помимо предписания «Не получай удовлетворения своих потребностей» и возможного решения «Я удовлетворю их будучи умирающим», у онкологических больных могут иметься следующие послания: «Не будь важным, значимым», «не будь близким», «Не будь здоровым», «Не чувствуй определенных чувств, в частности горя». Об этом последнем говорит общеизвестный факт, что многие злокачественные новообразования развиваются, или начинают прогрессировать уже имеющиеся, в течение года после потери близкого человека. Предписание «Не чувствуй» приводит к тому, что сильные эмоции остаются неотреагированными и могут вызывать повреждение иммунной системы.

Ведущими драйверами онкобольных могут быть «Будь сильным», «Радуй других людей» и «Будь совершенным».

4. Контрактный метод. В основе практики ТА лежит психотерапевтический контракт, в котором оговариваются условия лечения. По определению E.Berne контракт представляет собой точное двухстороннее соглашение с ясно определенным направлением действий. Согласно M.James и D.Jongeward – это взрослое соглашение на изменение.

Психотерапевтический контракт включает в себя цели, поставленные пациентом перед собой, и пути, по которым эти цели будут достигаться; сюда вносятся предложения психотерапевта по лечению и список требований к пациенту, которые он обязуется выполнять. Пациент решает, какие убеждения, эмоции и стереотипы поведения он хочет изменить в себе, чтобы достигнуть намеченных целей.

В контракте оговаривается, кто участвует в психотерапии (например, психотерапевт и клиент в случае индивидуальной терапии, или сколько участников и кто конкретно будет в психотерапевтической группе), что они будут делать вместе, как долго, какова цель этого процесса, как они узнают, что цель достигнута.

C.Steiner пишет о четырех требованиях, которым должен соответствовать контракт. (1) обоюдное согласие, (2) адекватное вознаграждение, (3) способность достичь цели со стороны клиента и способность психотерапевта помочь ему в этом, (4) законность.

Стандартная форма психотерапевтического контракта выглядит следующим образом: «Я буду…, для того, чтобы...». Как первая, так и вторая его части формулируются по возможности позитивно. То есть пациент заявляет не о том, от чего он хочет избавиться, а то, чего он хочет достичь. Ниже мы приводим примеры возможных контрактов с онкологическими больными.

«Я буду позволять себе испытывать все чувства, связанные с моей болезнью, для того, чтобы принять изменения в моем здоровье».

«Я буду принимать себя как женщина (несмотря на удаление молочной железы), для того, чтобы чувствовать себя равноправным сексуальным партнером с моим мужем».

«Я буду выполнять все назначения и рекомендации моего врача, для того, чтобы справиться с болезнью».

Гипнотерапия.

Особое место в ряду психотерапевтических подходов в онкологической клинике занимает гипноз. Это связано с несколькими причинами.

1. Гипнотерапия является одним из наиболее часто используемых методов для облегчения или редукции соматических симптомов у онкологических пациентов, таких как боль, тошнота и рвота.

2. Этот метод также широко используется и для улучшения качества жизни больных со злокачественными новообразованиями, редуцируя многочисленные невротические симптомы.

3. Имеются данные о патогенетическом действии гипнотического состояния при психосоматических заболеваниях. По мнению G.Elkins et al. (2004), гипноз является именно той интервенцией, которая связывает психику с телом, хотя его возможности еще и недостаточно изучены.

4. Существуют многочисленные свидетельства иммуномодулирующего влиянии гипноза, в том числе и при онкологической патологии. Ряд исследователей отмечают, что чем выше гипнабельность (восприимчивость к гипнозу) субъекта, тем более выражено позитивное влияние гипноза на иммунную систему.

Имеется множество классификаций глубины гипнотического состояния, но наиболее часто выделяют три его стадии (по Форелю):

Первая стадия (сонливость) характеризуется мышечной расслабленностью, дремотой и успокоенностью. Пациент в любой момент может открыть глаза, встать.

На второй стадии (гипотакия) наблюдается внушенная или самопроизвольная каталепсия или «восковая гибкость». Если, например, психотерапевт поднимает руку больного, то она остается в этом положении. При попытке принудительно опустить руку, она опускается не плавно, а прерывистыми движениями (т.н. симптом «зубчатого колеса»). На стадии гипотаксии пациент уже не может совершать самопроизвольных движений.

Для третей стадии (сомнамбулизм) характерна амнезия гипнотического состояния, внушенные положительные и отрицательные галлюцинации, возможность регрессии возраста и постгипнотические внушения.

Гипнабельность различных людей различна: некоторые из них вообще неспособны достичь даже сонливости, другие же, при первых словах психотерапевта погружаются в сомнамбулизм.

Гипнотерапия может быть использована сама по себе, без дополнительных внушений, или же с применением последних, в зависимости от потребностей конкретного пациента. Существует несколько методов, позволяющих индуцировать транс: классические техники словесной или визуальной (фиксация взгдяом предмета) индукции, недирективные методики (M.Erikson) и др. Ниже мы приводим один из наиболее распространенных методов словесного погружения в гипноз.

Техника классической гипнотической индукции транса.

Перед началом сеанса психотерапевт объясняет пациенту сущность гипнотерапии, рассказывает о регулирующем влиянии состояния гипноза на физиологические процессы в организме, подчеркивая его позитивное воздействие на иммунную систему. Больному предлагается закрыть глаза и принять наиболее удобную для него позу. Далее медленным, спокойным, монотонным голосом, с достаточно длительными паузами между предложениями произносится следующая формула:

«Ваше дыхание постепенно успокаивается, становится ровным, глубоким, как при засыпании. Все мешающее, волнующее и беспокоящее постепенно уходит на задний план. Голова приятно туманится, голова приятно туманится, ни о чем не хочется думать, хочется расслабиться, забыться, отдохнуть. Ваше внимание непроизвольно, без всяких усилий с Вашей стороны постепенно приковывается к моему голосу. Слушая меня, постепенно успокаиваетесь, расслабляетесь, постепенно, но непреодолимо погружаетесь в приятное, лечебное забытье. Ни о чем не хочется думать, хочется расслабиться, забыться, отдохнуть. Сейчас я буду медленно считать до десяти и с каждым моим счетом постепенно, но непреодолимо, будет нарастать состояние приятной расслабленности, успокоенности. С каждым моим счетом будет возрастать восприимчивость к моим словам, и при счете десять Вы будете в полной мере отдыхать, ничто не потревожит, не побеспокоит. Далее идет счет до десяти. Внутри все постепенно успокаивается, внутри все постепенно успокаивается, ни о чем не хочется думать, хочется расслабиться, забыться, отдохнуть. Все Ваше внимание приковано только к моему голосу, и с каждым моим словом, с каждой минутой, с каждой секундой Вы все глубже и полнее погружаетесь в приятное лечебное забытье. Вы полностью отдыхаете, приятный покой и отдых. Все мышцы Вашего тела постепенно расслабляются, приятная тяжесть нарастает в них. Расслабляются мышцы лица, лба, щек, век. Веки становятся тяжелыми, тяжелыми, как свинцом наливаются. В голове нарастает приятный туман, вокруг становится все тише, все темнее, ни о чем не хочется думать, хочется расслабиться, забыться, отдохнуть. Расслабляются мышцы затылка и шеи. Постепенно нарастает расслабление и приятная тяжесть в мышцах спины, груди, живота. Расслабляются мышцы рук, ног. Мышцы всего Вашего тела полностью расслабляются и успокаиваются. Приятная тяжесть и тепло разливаются по организму. Вы полностью отдыхаете, ничто не мешает, не тревожит, не беспокоит. Приятный покой и отдых».

В случае необходимости углубления гипнотического состояния чаще других используют следующие методики. 1. Внушение тяжести в руке. «Сейчас все Ваше внимание переносится на Вашу правую (левую) руку. Представьте себе, что она становится тяжелой, тяжелой, как будто свинцом наливается. С каждым моим словом, с каждой минутой, с каждой секундой она становится все тяжелее и тяжелее. Тяжелая, тяжелая правая рука, как свинцовая. Сейчас я буду считать от одного до пяти и с каждым моим счетом рука будет становится еще тяжелее. При счете пять Вы совершенно не сможете пошевелить Вашей рукой, такой тяжелой она станет. Далее идет счет до пяти.». 2. Внушение тяжести в веках. Формула внушения идентична предыдущей. 3. Внушение положительных галлюцинаций. «Представьте себе, что Вы находитесь на берегу  ручья. Вода в нем голубая, голубая. Теплый летний день. Посмотрите вокруг. Ярко светит солнышко, вокруг много самых разнообразных цветов. Смотрите, какие они красивые. А сейчас нагнитесь к ручью и зачерпните в ладони немного воды». Если пациент выполняет последнее действие или в первых двух случаях не может поднять руку или веки, это значит, что он достаточно глубоко загипнотизирован.

После проведенного сеанса, для выхода из состояния транса дается следующее внушение: «Сейчас я начну Вас будить. Очень медленно я буду считать от одного до шести. И при счете шесть Вы полностью проснетесь и выйдите из состояния гипноза. Один… два… три… Представьте что Вас обдувает приятный прохладный ветерок. Четыре… пять. Глубина лечебного отдыха все меньше и меньше. Шесть. Просыпаетесь, открываете глаза, выходите из состояния гипноза».

В заключение данного раздела отметим, что в последние годы появилось немало обзоров литературы, в которых авторы пишут о безусловной полезности психосоциальных интервенций для повышения качества жизни больных онкологического профиля. В связи с этим A.J.Cunningham и C.V.Edmonds (1996) предлагают рассматривать психотерапию в онкологической практике в качестве адьювантной, по аналогии с адьювантной химиотерапией.

Психологическая помощь онкологическим больным может осуществляться не только специально подготовленными профессионалами, но и самими пациентами. Подобные группы в корне отличаются от описанных ранее групп «товарищей по несчастью». Так, в 60-е годы Т.Лассер (T.Lasser) – бывшая больная, прооперированная по поводу рака молочной железы – организовала международную программу улучшения качества жизни больных раком молочной железы «Путь к выздоровлению». В рамках этой программы физически и эмоционально здоровые бывшие больные с позволения лечащих врачей помогают вновь заболевшим женщинам. В нашей стране уже более шести лет существует аналогичная программа под названием «Надежда».

2.1.3.5. Психотерапевтическая коррекция соматических

симптомов при онкологических заболеваниях

Частым спутником онкологической патологии является болевой синдром. Наряду с использованием многочисленного арсенала современных анальгетических средств, с целью его купирования можно применять и психотерапевтические методы. Речь, прежде всего, идет о гипнотерапии. Пациенту, погруженному в транс, даются внушения на облегчение боли. Если он способен достичь глубины сомнамбулизма, то постгипнотические внушения могут выглядеть следующим образом: «Когда Вы проснетесь, боль полностью уйдет», или «с каждым последующим днем, с каждым последующим сеансом боль будет становиться все меньше и меньше, пока не исчезнет совсем». Используются и иные техники, такие как перенос боли в другую часть тела, разобщение болезненной части от остального тела (Levitan A.A., 1992), техника «рассеивания» (Erickson M., 1966).

Одними из наиболее субъективно тяжело переносимых побочных эффектов химиотерапии являются тошнота и рвота. Их выраженность порой достигает такой степени, что пациенты или физически оказываются неспособными принимать дальнейшее лечение, или отказываются от него (в особенности дети).

По данным многих исследований, около 25 % больных, получающих химиотерапию, жалуются на тошноту и рвоту к четвертому курсу лечения. Речь идет о так называемых условнорефлекторных тошноте и рвоте (УТР). Они возникают в тех случаях, когда что-то в окружающей обстановке напоминает пациенту об уже перенесенных осложнениях (комната, шприц, медперсонал и др.). Несмотря на наличие в настоящее время большого количества эффективных антиэметиков, полной редукции указанных симптомов, к сожалению, удается достигнуть далеко не всегда. В связи с этим возрастает необходимость поиска иных способов коррекции УТР. К последним можно отнести те или иные методы психотерапевтического вмешательства.

На первом месте в ряду психотерапевтических интервенций вновь стоит гипнотерапия. В последние десятилетия ее все более активно начинают применять и для купирования условнорефлекторных тошноты и рвоты. Причем, имеются данные об эффективности гипноза не только при УТР, но и при этих же осложнениях, возникающих после введения химиопрепаратов. Хотя о механизмах действия гипноза в описанных случаях известно мало, последний факт позволяет предположить, что ряд психологических факторов может оказывать влияние на переносимость противоопухолевой химиотерапии.

Отмечено, что страх и паника, которые больные испытывают на начальном этапе, значительно ухудшают переносимость химиотерапевтического лечения. Использование транквилизаторов в процессе терапии высокоэметогенными препаратами нередко позволяет уменьшить рвотную реакцию, что косвенно свидетельствует о наличии психологической составляющей в развитии токсических реакций. Пациенты, получающие седативную терапию по другим причинам (гипертоническая болезнь, нарушения сна, болевой синдром и др.) также значительно лучше переносят химиотерапию и имеют меньше осложнений при ее проведении. Пациенты, знающие свой диагноз и пережившие естественный начальный страх, бывают, как правило, согласны на предлагаемое лечение и переносят его значительно лучше неинформированных больных. Настроенность пациента на лечение также играет немаловажную роль в предупреждении токсических осложнений химиотерапии. В случаях негативного отношения к терапии, токсические реакции встречаются практически у каждого больного.

При проведении психотерапевтической коррекции побочных эффектов химиотерапии, в частности, тошноты и рвоты, необходимо учитывать все вышеперечисленные факторы.

Помимо гипнотерапии в купировании УТР могут быть использованы и иные психотерапевтические методы. Это – прогрессивная мышечная релаксация, специфическая десенситизация, методика  отвлечения и др.

Несколько подробнее остановимся на специфической десенситизации. В оригинале метод был предложен J.Wolpe (1958) для лечения фобий. Автор исходил из того, что если в присутствии объекта или ситуации, вызывающей страх, эта реакция будет частично или полностью тормозиться, то тем самым ослабляется связь между объектом (ситуацией) и чувством страха. Другими словами, происходит условное торможение страха.

В онкологической практике данный метод используется следующим образом. Пациенту в состоянии релаксации предлагается постепенно в воображении все больше и больше погружаться в ситуации, вызывающие тошному и рвоту. После 20-40 секунд «погружения», он представляет себе что-либо, действующее на него успокаивающе. Если больной овладевает ситуацией и не чувствует симптомов, переходят к тренировкам in vivo. При проведении специфической десенситизации возможно и использование специальных слайдов и кинофильмов.

Существует два приоритетных объяснения механизма действия этого метода. Приверженцы первого считают, что суть состоит в образовании условной связи между объектом (ситуацией) и тормозящим его расслаблением. Другие же авторы полагают, что длительная экспозиция того, что вызывает УТР, и гасит нежелательные симптомы. То есть, главное в процедуре – не релаксация, а демонстрация стимула.

2.1.3.6. Помощь умирающим больным

(терминальная психотерапия)

Терминальные онкологические пациенты в не меньшей мере, чем выжившие, нуждаются в психотерапевтической помощи и поддержке, которые призваны облегчить процесс умирания. Другими словами, если в данном случае применим этот термин, в улучшении качества жизни на последнем ее этапе.

Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются, в первую очередь, их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти. При вынужденном существовании в условиях постельного режима и в преддверии надвигающейся смерти, меняется состояние сознания пациентов, мир предстает с совершенно другими приоритетами. То, что прежде было несущественно, становится вдруг важнейшим, на поверхность сознания всплывают давно забытые события, представляющиеся гораздо более современными, чем актуальное жизненное пространство. Полностью изменяется восприятие времени, обычно исчезает его линейность. Обостряется метафоричность восприятия и мышления, больные в большей степени сосредоточены на своих сновидениях и фантазиях, приобретающих характер реальности. Усиленный интерес к будущей жизни чаще выражается различными метафорами и символами. Масштабы времени и пространства в существенной мере теряют реальный и практический характер. Подобные изменения в сознании больных, как правило, совершенно непонятны для обслуживающего персонала, который трактует их как проявления спутанности. В то же время понимание их позволяет психотерапевту проникнуть во внутренний мир умирающего пациента, в котором важнейшие сообщения часто «переодеты» в метафоры и символические образы.

Одним из оптимальных решений в данном случае является расшифровка психотерапевтом мысленных образов, вырастающих из бессознательных переживаний больного (Bahnson C.B.). Если при проработке сновидений, фантазий и «бессмысленных» сообщений пациента значимый образ обнаруживается психотерапевтом, то дальше он может с ним активно работать. С помощью неглубокого гипноза или даже в состоянии бодрствования, с использованием своих собственных направленных ассоциаций, психотерапевт погружает больного в положительно эмоционально окрашенные и избавляющие от мучений состояния. Действенность этого погружения определяется не случайным характером, а индивидуальной значимостью для больного найденного образа.

Еще одним важным принципом работы с инкурабельными больными является предоставление им максимальной возможности контактов с другими людьми: врачами, медсестрами, психологами, психотерапевтами, социальными работниками, близкими людьми. К сожалению, это не всегда удается сделать, поскольку часть из них наотрез отказываются от общения. В этом случае достаточно хотя бы присутствовать у постели умирающего. Интенсивные контакты помогают пациенту переживать и выражать нередко крайне противоречивые эмоции, сменяющие друг друга или сосуществующие друг с другом. С одной стороны, – это одиночество, безнадежность, страх; с другой, – чувство близости, надежда, уверенность. Переживая эти чувства, больной может прийти к примирению с мыслью о неизбежности смерти, когда она начинает восприниматься и приниматься им как естественное следствие жизни.

У ряда терминальных больных возникает желание (которое необходимо поддерживать и осуществлять его техническую реализацию) увидеться с прежними друзьями, уладить старые «незавершенные дела», связанные, например, с давними обидами и переживаниями. После завершения этих процессов пациенты чувствуют, что теперь они могут больше внимания уделять повседневной жизни и подготовиться к достойному концу.

Ряд рекомендаций для работы с умирающими больными дает Б.Д.Карвасарский (1998):

1) выработка стабильных и доверительных отношений с врачом;

2) обеспечение постоянной доступности психотерапевта в случае необходимости;

3) использование возможностей для вербализации ипохондрических представлений, чувств и фрустрированной агрессии больного;

4) психологическая поддержка в качестве дополнительного фактора программы соматической терапии;

5) усилия в направлении «третьей реальности», т. е. иррациональности, религии и т. д.

Современные организационные формы для использования терминальной психотерапии представлены прежде всего хосписом. Ее проведение возможно также и на дому. В последнем случае эту форму психотерапии в основном могут осуществлять специально подготовленные психологи, психотерапевты, медицинские сестры или социальные работники.

2.2. Психиатрическая помощь онкологическим пациентам

Наряду с психотерапевтическими вмешательствами, онкологическим пациентам, с целью повышения качества их жизни, нередко требуется и психиатрическая помощь. Три наиболее распространенных случая, когда это необходимо – депрессивные состояния, выраженные тревога и страх и психотические расстройства.

Лечение депрессии обычно включает в себя сочетание фармакотерапии и психотерапии. Арсенал современных антидепрессантов настолько широк, что в его многообразии нелегко бывает разобраться и врачу психиатру. В ниже приведенной таблице мы попытались систематизировать основные группы (и их представителей) антидепрессантов с указанием средних суточных терапевтических доз. Обратим внимание, что по неясным причинам онкологические больные гораздо чувствительнее к антидепрессантам, чем здоровые лица с депрессивной симптоматикой. В связи с этим, начальные дозы препаратов должны быть минимальны и их увеличение необходимо проводить очень медленно и осторожно, до достижения терапевтического эффекта. Желательно не превышать указанные средние дозы.

Группы препаратов	Основные представители	Средине дозы
Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)	Пиразидол	75-100 мг
	Бефол	75-100 мг
	Аурорикс	200 мг
Трициклические антидепрессанты (ТАД)	Амитриптилин	50-75 мг
	Мелипрамин	50-75 мг
	Анафранил	25-50 мг
Антидепрессанты второго поколения	Леривон (миансерин)	30-40 мг
	Лудиомил	50-75 мг
	Азафен	50-75 мг
Ингибиторы обратного захвата серотонина	Продеп (флюоксетин)	20 мг
	Стимулотон (сертралин)	50-100 мг
	Рекситин (пароксетин)	20 мг
Другие антидепрессанты	Коаксил (тианептин)	25 мг

Отметим, что нередко значительно более эффективным и лучше переносимым является внутривенное капельное введение препаратов, в особенности ТАД. Трициклические антидепрессанты наряду с антидепрессивным обладают еще и анальгетическим действием и поэтому могут использоваться в комплексном лечении болевого синдрома. Препараты данной группы оказывают довольно выраженное холинолитическое действие, в связи с чем при их применении возможны побочные действия, от достаточно легко переносимых: двоение в глазах, сухость во рту, запоры, легкий тремор и др., до весьма серьезных: задержка мочеиспускания, делириозные состояния, аритмии, связанные с нарушениями сердечной проводимости. Абсолютными противопоказаниями для назначения ТАД являются аденома предстательной железы, закрытоугольная глаукома и нарушения сердечной проводимости.

С точки зрения безопасности и хорошей переносимости, хорошо зарекомендовали себя такие из вышеуказанных препаратов, как пиразидол, лудиомил, азафен. Опыта применения в онкологической практике ингибиторов обратного захвата серотонина к настоящему времени явно недостаточно.

Для лечения выраженной тревоги и страха используют препараты из группы транквилизаторов (анксиолитиков). Выбор средства и режим дозировки будет зависеть от особенностей  психического состояния пациента и характера действия транквилизатора. Так, например, если больной испытывает тревогу только перед медицинскими процедурами, то необходимо назначение препарата (феназепам, реланиум, нозепам) лишь в день проведения процедуры. В случае хронического тревожного расстройства анксиолитики принимаются регулярно. Заметим, что у лиц пожилого возраста их назначение должно носить характер прерывистых курсов из-за их способности вызывать мышечную слабость. При усилении тревожности к вечеру, приводящей к нарушению сна, используют транквилизаторы с преимущественно снотворным действием (радедорм, реладорм). Большинство современных анксиолитиков помимо мышечной слабости вызывают нарушения концентрации внимания и поэтому, если возникает необходимость одновременного приема препарата и деятельности, связанной с повышенным вниманием, предпочтение отдается так называемым «дневным транквилизаторам», не обладающим подобным действием (рудотель).

Для купирования психотических расстройств желательно назначение нейролептических средств «мягкого» действия, в связи с соматической отягощенностью пациентов. Из имеющихся средств могут быть рекомендованы сонапакс, трифтазин, пропазин. В случае же необходимости (при активном сотрудничестве с врачом-онкологом) возможно назначение и более мощных препаратов, таких, например, как галопеперидол, тизерцин, клопиксол. Возможности использования у онкологических больных новых, современных, так называемых атипичных нейролептиков (рисполепт, аланзапин, сероквель и др.) практически не изучены.

Любопытные данные были получены датскими учеными (Mortensen P.B., 1985), которые обнаружили резко сниженную заболеваемость раком предстательной железы у мужчин, страдающих шизофренией, по сравнению со средней заболеваемостью у населения. Данный факт связывают с использованием высоких доз хлорпромазина (аминазин). В качестве возможного механизма противоопухолевого действия данного препарата рассматривается способность хлорпромазина прерывать окислительный метаболизм в митохондриях раковых клеток, а также противодействовать их сопротивлению медикаментозному лечению.

2.3. Психологическая и социальная реабилитация

онкологических больных

Наряду с психотерапевтической и психиатрической помощью, многие пациенты онкологической клиники нуждаются и в реабилитационных мероприятиях, прежде всего в таких важных областях, которым, по мнению известного исследователя в области психоонкологии S.Greer (1994), необходимо уделять особое внимание: работа, сексуальность и межличностные отношения. По мнению многих авторов, участие в общественно-полезном труде является одним из критериев качества жизни пациентов онкологического профиля, в связи с чем с ними необходимо проводить психотерапевтическую работу для формирования определенной трудовой направленности. У работающих пациентов следует поддерживать их стремление продолжать те или иные виды трудовой деятельности. В случае невозможности этого в силу соматического состояния (так же как и у неработающих больных) важно помочь им перераспределить энергию в сторону выполнения посильного труда: домашняя работа, уход за внуками и т.д.

Сексуальная реабилитация приобретает особую актуальность у женщин, потерявших в результате операции такие важные символы женственности и материнства, как молочная железа, матка, влагалище. Ведущими в данном случае должны быть интервенции, направленные на повышение самоуважения, самооценки данной категории пациенток. Наряду с подчеркиванием того факта, что, несмотря на проведенную операцию, они по-прежнему остаются женщинами, женами, матерями, нередко требуется и проведение определенных тренинговых занятий. Как вариант, пациентке предлагается дважды в день (утром и перед сном) давать себе самой положительные знаки признания. Она, например, может повторять про себя (или даже вслух) такие слова как: «я по-прежнему уважаю себя, так же как и других людей», «ситуация изменилась, но я по-прежнему остаюсь женщиной», «я сексуальна и привлекательна» и др. Полезными могут оказаться и групповые тренинговые занятия, в процессе которых женщины поощряются психотерапевтом к принятию себя и других участниц. Они обучаются говорить «нет», просить об одолжении или открыто обращаться с просьбами, выражать позитивные и негативные чувства. При необходимости квалифицированным сексологом может быть проведена и сексологическая терапия с обоими партнерами совместно.

Проблемы, с которыми чаще всего сталкиваются онкологические больные в межличностных отношениях, – это чувство изолированности, одиночества и игнорирование собственных потребностей в контактах с другими людьми из-за завышенных морально-этических требований к самим себе. Как уже отмечалось ранее, Helen Harbison (1978) в своей работе «TA and Cancer», на основе личного опыта заболевания раком молочной железы и опыта других пациенток, с которыми она встречалась, утверждает, что заболев раком, пациент, который до этого отдавал всю свою энергию другим, верит в то, что, будучи умирающим человеком, он сможет удовлетворить наконец-то свои нужды и потребности.

В связи с изложенным, психологическая реабилитация в сфере межличностных отношений должна, прежде всего, преследовать две цели: преодоление чувства одиночества и удовлетворение собственных потребностей. В реализации первой из них особенно важным становится хороший контакт больного с врачом-психотерапевтом, на что имеются многочисленные указания в психоонкологической литературе. Другими словами, взаимоотношения с психотерапевтом должны стать некоей моделью, которую пациент может перенести в отношения с другими людьми.

В практической работе врачу следует придерживаться трех необходимых условий эффективной психотерапии, по C.Rogers: безусловное принятие, эмпатия и конгруэнтность. Обычно в определение безусловного принятия входят такие понятия, как сердечность, расположение, уважение, симпатия, и др. Безусловно положительно оценивать другого – значит оценивать его позитивно как личность, независимо от того, какие чувства вызывают определенные его поступки. Поступки могут оцениваться по-разному, но принятие, признание индивида не зависят от них. Психотерапевт ценит личность пациента в целом, он в равной мере чувствует и проявляет безусловную положительную оценку как тех переживаний, которых боится или стыдится сам пациент, так и тех, которыми тот доволен или удовлетворен.

Обладать эмпатией – значит воспринимать субъективный мир другого, со всем комплексом его ощущений, восприятий и воспоминаний, как если бы воспринимающий сам был этим другим человеком. Это значит – ощущать боль или удовольствие другого так, как чувствует это он сам. При этом ни на минуту не следует забывать о том, что восприятие другого подобным образом является лишь восприятием «как если бы» я был им.

Конгруэнтность, или подлинность психотерапевта означает, что он каждый раз при непосредственных отношениях с определенным индивидом целиком и полностью остается самим собой, со всеми присущими ему переживаниями данного момента.

Помощь онкологическим больным в направлении удовлетворения их собственных нужд и потребностей, предполагает, с одной стороны, работу по повышению их самоуважения, с другой – по перемещению вопроса из плоскости «или я или другие» в плоскость «и я и другие».

2.4. Работа с членами семей и лицами,

оказывающими помощь онкобольным

Как уже отмечалось, страдают не только сами онкологические больные, но и члены их семей, и определенные реакции наблюдаются у тех, кто оказывает им помощь, прежде всего у онкологов и медицинского персонала онкологических клиник. Существует мнение, что при онкологических заболеваниях заболевшим следует считать не одного индивида, а всю семью в целом. В связи с этим весьма перспективным в психоонкологии может считаться так называемый системный подход, берущий свое начало в системной семейной терапии. В рамках этого похода проблемы одной личности рассматриваются и прорабатываются в процессе психотерапии как проблемы системы в целом, в которой больной является наиболее слабым «звеном». Очевидно, что пациент с диагнозом «рак» является частью еще бóльшей системы, составляющими которой являются – он сам, его семья, врачи и персонал, оказывающие ему помощь.

В процессе работы с семьей, в которой имеется онкобольной, врачу-психотерапевту необходимо помочь ее членам решить следующие задачи:

1. Выстроить систему взаимной поддержки так, чтобы каждый член семьи мог поддерживать другого в зависимости от своих возможностей.

2. Осознать новые задачи, которые поставила перед семьей болезнь (финансовые, психологические, духовные и др.).

3. Поддержать обычный и привычный бытовой порядок в доме; в случае необходимости – перераспределить семейные роли.

4. Преодолеть обострение проблем, существовавших ранее.

5. Принять чувства, связанные с проблемой горевания.

6. Если болен взрослый, то в доступной и наименее травматичной форме объяснить изменившуюся ситуацию детям.

7. Иметь каждому члену семьи индивидуальную психотерапию (или сексологическую помощь партнеру), если возникает такая потребность.

В дополнение к изложенному, психотерапевту необходимо акцентировать внимание членов семьи на авторитетности учреждения, в котором проходит лечение больной, квалификации медицинского персонала. Подобная тактика поможет семье «успокоиться», избежать излишне высокого уровня тревожности. Важным также является разъяснение родным особенностей психики онкологического пациента, того факта, что, несмотря на тяжелое заболевание и эти особенности, он остается активным и полноправным членом семьи, имеющим как права, так и определенные обязанности и ответственность. Это позволит избежать двух крайностей в отношении к заболевшему: гиперопеки и отвержения.

Психологическая помощь персоналу онкологических клиник должна проводиться в двух взаимосвязанных направлениях. Первое из них касается качества помощи онкологическим пациентам, второе – решению собственных личностных проблем, связанных с общением с тяжелобольными людьми.

В рамках первого направления особенно актуальным становится образовательный аспект, который, к сожалению, в нашей стране практически не развит. Приведем ряд, по нашему мнению, необходимых знаний, которыми должны обладать медицинские работники (а, возможно, и иной персонал) онкологических учреждений. Прежде всего, необходимо знать о психологических особенности пациентов со злокачественными новообразованиями. Это – эмоциональная реакция на утрату здоровья, социального статуса, семейной роли, органа, сексуальной привлекательности и т.д., сопровождающаяся, помимо гнева и печали, характерными для онкобольных чувствами растерянности (нередко сменяющееся надеждой), страха и тревоги за будущее. Еще одной важной особенностью пациентов является защитная реакция в виде отрицания диагноза, тяжести заболевания, серьезности прогноза и др. Для онкологических больных характерны также фактически противоположные копинг-стили: беспомощность/безнадежность – и высокий «бойцовский дух». Нередко, несмотря на существующую потребность в общении, они изолируют себя от контактов с другими людьми, переживая при этом чувство одиночества. Одним из наиболее частых психопатологических проявлений у онкобольных являются депрессивные реакции той или иной степени тяжести.

Е.Ф.Бажин и соавт. (1987) подробно описали различные личностные особенности пациентов со злокачественными опухолями и отличия, исходя из этих особенностей, в подходах к общению с ними. У больных с «шизоидными» чертами имеется собственная версия происхождения своего заболевания, они также склонны выбирать себе «доверенное» лицо среди персонала или других пациентов, с мнением которого они особенно считаются. В работе с ними необходимо использовать скорее рациональную, чем иные виды, психотерапию. Следует считаться с их версией заболевания, сколько бы нелепой она ни была, отказаться от всяких попыток переубеждения. Корригировать ее можно лишь путем ряда специальных бесед, делая упор на специальные знания в онкологии, что успокаивает больного и внушает ему доверие, способствует установлению контакта. Важно знать и «доверенное» лицо пациента и через него оказывать психотерапевтическое влияние.

«Синтонные» и «истероидные» больные исключительно чувствительны к мягкому и задушевному тону, ласковой приветливости, внимательной заинтересованности (в особенности в разговоре о болезни). В общении с ними упор должен делаться на эмоциональную поддержку. Они хорошо реагируют на арт- и музыкотерапию.

Для пациентов с чертами возбудимости характерно развитие дисфорических (тоскливо-злобных) состояний, которые иногда могут протекать с агрессивными тенденциями по отношению к персоналу и больным. Они не могут долго быть пассивным объектом тех или иных медицинских манипуляций; им необходимо самим участвовать в процессе лечения. Этот заряд энергии важно направить в конструктивное русло, например, рекомендовать ведение специального дневника наблюдений за своим состоянием. Любые требования со стороны персонала, предъявленные в директивно-ультимативной форме, способны спровоцировать дисфорическую реакцию.

Больные с чертами тревожной мнительности склонны к особенной тяжести эмоциональных переживаний. Они повсюду ищут поддержку: у медицинского персонала, друзей, родных, иногда даже у случайных посетителей. В общении с подобными пациентами медицинский персонал никогда не должен проявлять сомнений и колебаний. Для них необходимы точные и строгие инструкции, иногда даже прямые требования, изложенные в твердых выражениях, что может принести значительно большую пользу, чем объяснения или убеждения.

Из изложенного вытекает важность и необходимость коммуникативного тренинга для персонала онкологических учреждений, который призван помочь им устанавливать и поддерживать продуктивный контакт с онкологическими больными на протяжении всего периода лечения. Приобретение навыков активного слушания, сообщения неприятной (или, напротив, обнадеживающей) информации о болезни, общения с пациентами и родственниками, испытывающими сильные негативные чувства, не вовлекаясь в них, но эмоционально присутствуя, поможет врачам и медперсоналу быть максимально эффективными в своей профессиональной деятельности.

Конечной целью образования в области психоонкологии является приобретение лицами, которые оказывают помощь онкологическим пациентам, умения устанавливать с больными равные, партнерские отношения, основанные на взаимном уважении и доверии, лишенные патернализма, директивности или отчуждения. В конечном счете, за онкологическим больным должно быть признано право быть полноценным участником того процесса, в котором речь идет о его здоровье и жизни.

В онкологической практике нередки случаи, когда кто-либо из медицинского персонала (чаще врач-онколог) излишне вовлекается в переживания больного, следствием чего является уже описанный «синдром сгорания». В основе формирования этого синдрома лежит бессознательное стремление онкопациентов как бы «передать» свои чувства, которые кажутся им невыносимыми, кому-то из окружающих их людей. Идентификация с подобной эмоциональной проекцией приводит к тому, что врач начинает испытывать чувства вместо больного – данный процесс называют проективной идентификацией – так, как будто бы это его собственные переживания.

В зарубежной практике существуют специальные психотерапевтические группы не только для активно общающихся с онкобольными, но и для тех, кто оказывает помощь людям в критических ситуациях, когда они «переполнены» чувствами (внезапная потеря близкого человека, стихийное бедствие, террористический акт и т.д.). Основной принцип работы подобных групп заключается в том, что его участники поощряются к выражению всех тех чувств (т.н. дебрифинг), которые возникают у них в ответ на общение с сильно страдающими людьми. Имеются такие группы и для психологов и психотерапевтов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поле исследования в области психоонкологии обширно. Это – изучение психологических риск-факторов возникновения злокачественных опухолей, психологических реакций онкобольных, их психологической и социальной адаптации, психологических проблем у членов семей и лиц (прежде всего, врачей и медперсонала), оказывающих им помощь.

Практическая реализация теоретических достижений, психотерапия, психологическая и социальная реабилитация онкологических больных и лиц из их окружения в каждом конкретном случае должны быть основаны на комплексном изучении психосоматических и соматопсихических (в их широком понимании) взаимоотношений. При планировании психотерапевтических и реабилитационных мероприятий необходимо учитывать структуру личности пациентов в целом, имеющиеся психопатологические симптомы, отношение к болезни и способность вынести информацию о ней, коммуникативные особенности, трудовую направленность, сексуальность, самоуважение и собственные стили справляться с трудностями.

Вместе с тем, несмотря на необходимость индивидуализации лечебного подхода, мы приведем некоторые общие практические рекомендации, направленные на оптимизацию психологической помощи больным онкологического профиля:

– сообщать информацию о заболевании и лечении следует максимально щадящим способом, исходя из потребностей больного;

– необходимо делать упор на то положительное, что было обнаружено в процессе обследования и получено в результате лечения;

–  с одной стороны, следует стимулировать больных к поиску поддержки среди близких, с другой, – активизировать их собственные жизненные силы;

– важно помочь пациентам наименее травматично пройти эмоциональный процесс проживания утраты здоровья, органа, статуса и т.д. При этом стоит дать понять больному, что все чувства, которые он переживает, являются нормальными и естественными;

– необходимо постоянно повышать самооценку пациентов;

– у работающих лиц следует поощрять их стремление продолжать те или иные виды трудовой деятельности. В случае невозможности этого в силу соматического состояния (так же как и у неработающих больных) важно помочь им перераспределить энергию в сторону выполнения посильного труда: домашняя работа, уход за внуками и т.д.;

– необходимо помогать пациентам последовательно и детально планировать свое будущее, искать смысл в изменившейся ситуации;

– психотерапия онкобольных должна носить скорее поддерживающий, чем конфронтирующий характер;

– при необходимости следует использовать не только индивидуальную, но групповую (в том числе и семейную) психотерапии;

– необходимо поощрять и развивать группы самопомощи и самоподдержки;

– психотерапевтическая коррекция должна распространяться и на родственников больных, на врачей и медперсонал, оказывающий им помощь;

– следует шире использовать психопрофилактическую работу с теми лицами (в случае обращения их к психологам или психотерапевтам), которые относятся к типу «С», имеют высокий уровень алекситимии, или иные личностные особенности, предрасполагающие к развитию злокачественных новообразований. Необходимо помочь им пересмотреть привычные паттерны поведения, возможно, даже дать информацию (но, не пугая) об их потенциальной опасности. Не менее важной является и психотерапевтическая помощь людям, находящимся в кризисной ситуации, в состоянии острого дистресса. В особенности нуждаются в психологической коррекции те пациенты, которые наряду с переживанием стресса имеют еще и определенные личностные факторы риска развития опухоли.

Психологически ориентированные исследования в онкологической клинике в настоящее время находятся, скорее, в стадии активного становления, чем в стадии зрелости. Но, без сомнения, психоонкологию ожидает перспективное будущее. Особенно актуальным представляется как можно более быстрое внедрение результатов научных разработок в клиническую практику. Другими словами, необходимо добиваться сокращения дистанции между теоретическими знаниями и их практическим приложением.

Одним из наиболее перспективных направлений в рамках психоонкологии является так называемый холистический подход. Он предполагает отношение к живому организму как к единому целому. Предтечами появления холистического мировоззрения в онкологии явились те исследователи, которые начали говорить о раке не как о патологии отдельного органа, а о раковой болезни, как заболевании организма в целом. Следовательно, лечебный подход к онкобольным должен основываться не на лечении конкретной опухоли, а на воздействии на организм (в том числе и на психику) как целостную систему. Еще одна особенность холистического подхода – направленность на восстановление естественных защитных сил. При этом повышается роль психотерапевта, работа которого как раз и состоит в том, чтобы помочь человеку научиться помогать себе самому.

Развитие и достижения психоонкологии со всей очевидностью показывают необходимость участия в лечебном процессе, проводимом в онкологических учреждениях, наряду с онкологами, химиотерапевтами, радиологами и врачей-психотерапевтов (психологов), а при необходимости и психиатров.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Определение психоонкологии.

2. История психоонкологических исследований.

3. Теоретические основы психоонкологии.

4. Влияние психосоциальных факторов на развитие и течение злокачественных опухолей.

5. Этапы переживания утраты.

6. Психологические защиты и копинг-стили онкологических больных.

7. Психические расстройства у онкобольных.

8. Социальная дезадаптация пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями.

9. Понятие качества жизни.

10.  Цели психотерапии онкологических больных.

11.  Психотерапия, направленная на выздоровление.

12.  Психотерапия, направленная на увеличение продолжительности жизни.

13.  Психотерапия с целью улучшения качества жизни.

14.  Психотерапевтическая помощь в прохождении этапов траура.

15.  Коррекция копинг-стилей и работа с психологическими защитами.

16.  Современные направления психотерапии.

17.  Основные методы психотерапии, используемые в онкологической практике.

18.  Когнитивная и поведенческая психотерапия.

19.  Рациональная психотерапия.

20.  Релаксационные техники и гипнотерапия.

21.  Арт- и музыкотерапия.

22.  Дистантные формы психотерапии.

23.  Интегративные подходы в психотерапии.

24.  Психотерапевтическая коррекция соматических симптомов при онкозаболеваниях.

25.  Помощь терминальным пациентам.

26.  Психиатрическая помощь онкологическим больным.

27.  Основные психофармакотерапевтические средства, используемые в онкологии.

28.  Психологическая и социальная реабилитация в онкологической клинике.

29.  Проблемы в семьях онкобольных и у лиц, оказывающих им помощь.

30.  Работа с членами семей и медицинским персоналом онкологических учреждений.

СПИСОК РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В., Цейтина Г.П. О медико-психологической работе в онкологических учреждениях. Методические рекомендации / Под ред. проф. М.М.Кабанова. – Ленинград, 1987. – 21 с.

2. Блинов Н.Н., Чулкова В.А. Роль психоонкологии в лечении онкологических больных // Вопросы онкологии. – 1996. – Т.42,N 5. – С.86-89.

3. Григорьев В.И., Шустов Д.И., Володин Б.Ю. О психотерапевтической переписке // Социальная и клиническая психиатрия. – 1994. – Т.4,N 3. – С.120-121.

4. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д.Карвасарского. – СПб: Питер Ком, 1998. – 752 с.

5. Соложенкин В.В., Гузова Е.С. Алекситимия (адаптационный подход) и психотерапевтическая модель коррекции // Социальная и клиническая психиатрия. – 1998. – Т 8,N 2. – С.18-24.

6. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России в 1996 г. // Русский мед. журн. – 1998. – T.6,N 10. – С.616-620.

7. Bolund C. Crisis and coping – learning to live with cancer // Psychosocial aspects of oncology / Ed. by J.C.Holland., R.Zittoun. – Berlin-Heidelberg-New York-London-Paris-Tokyo-Hong Kong: Springer-Verlag, 1990. – P.13-25.

8. Calogeras R.C., Berti L.A. Psychoanalysis and cancer. A case report and a hypothesis // Psyche (Stuttg). – 1991. – Vol.45,N 3.- P.228-264.

9. Cobb B. Emotional problems of adult cancer patients // J. Amer. Geriatr. Soc. – 1959. – Vol.7,N 3. – P.274-285.

10. Ferrell B.R., Grant M.M., Funk B., Otis-Green S., Garsia N. Quality of life in breast cancer survivors as identified by focus groups // Psycho-oncology. – 1997. – Vol.6,N 1. – P.13-23.

11. Greer S. Psycho-oncology: its aims, achievements and future tasks // Psycho-oncology. – 1994. – Vol.3,N 2. – P.87-101.

12. Holland J.C. Psycho-oncology: overview, obstacles and opportunities // Psycho-Oncology. – 1992. – V.1,N 1. – P.1-13.

13. (Holland J.C., Lesco L.M., Freudin Y.L., Schclovski-Kordi N.E.) Холланд Дж., Леско Л., Фрейдин Ю.Л., Шкловский-Корди Н.Е. Опыт введения в современную психоонкологию // Независимый психиатрический журнал. – 1995. – N IV. – С.9-17.

14. Karnofsky D.A., Burchenal J.H. Clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer // Evaluation of chemotherapeutic agents / Ed. by C.M.MacLeod. – New York: Columbia University Press, 1949. – P.191-205.

15. Kübler-Ross E. Death and dying. – New York: Macmillan, 1969.

16. LeShan L.L. You can fight for your life. – New-York: M.Evans & Company, 1977.

17. Moorey S., Greer S. Psychological therapy for patients with cancer: A new approach – Oxford: Heinemann Medical Books, 1989.

18. [(Schutzenberger A.A.) Шутценбергер А.А. Тяжелобольной пациент (15-летний опыт применения психодрамы для лечения рака) // Вопросы психологии. – 1990. – N 5. – С.94-106.

19. Simonton C., Matthews-Siminton S., Creighton J. Getting well again. – Los Angeles: J.P.Tacher, 1978.

20. Sklar L.S., Anisman H. Stress and cancer // Psychol. Bull. – 1981. – Vol.89,N 3. – P369-406.

21. Spiegel D., Bloom J.R., Kraemer H.S., Cottheil E. Effects of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer // Lancet ii. – 1989. – P.888-891.

22. Sutherland A.M., Orbach C.E., Dyk R.B., Bard M. The psychological impact of cancer and cancer surgery: I. Adaptation to the dry colostomy; Preliminary report and summary of findings // Cancer. – 1952. – V.5. – P.857-872.

23. Temoshok L., Dreher H. The type C connection. – New York: Random House, 1992.

СПИСОК РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В., Цейтина Г.П. О медико-психологической работе в онкологических учреждениях. Методические рекомендации / Под ред. проф. М.М.Кабанова. – Ленинград, 1987. – 21 с.

2. Блинов Н.Н., Чулкова В.А. Роль психоонкологии в лечении онкологических больных // Вопросы онкологии. – 1996. – Т.42,N 5. – С.86-89.

3. Григорьев В.И., Шустов Д.И., Володин Б.Ю. О психотерапевтической переписке // Социальная и клиническая психиатрия. – 1994. – Т.4,N 3. – С.120-121.

4. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д.Карвасарского. – СПб: Питер Ком, 1998. – 752 с.

5. Соложенкин В.В., Гузова Е.С. Алекситимия (адаптационный подход) и психотерапевтическая модель коррекции // Социальная и клиническая психиатрия. – 1998. – Т 8,N 2. – С.18-24.

6. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России в 1996 г. // Русский мед. журн. – 1998. – T.6,N 10. – С.616-620.

7. Bolund C. Crisis and coping – learning to live with cancer // Psychosocial aspects of oncology / Ed. by J.C.Holland., R.Zittoun. – Berlin-Heidelberg-New York-London-Paris-Tokyo-Hong Kong: Springer-Verlag, 1990. – P.13-25.

8. Calogeras R.C., Berti L.A. Psychoanalysis and cancer. A case report and a hypothesis // Psyche (Stuttg). – 1991. – Vol.45,N 3.- P.228-264.

9. Cobb B. Emotional problems of adult cancer patients // J. Amer. Geriatr. Soc. – 1959. – Vol.7,N 3. – P.274-285.

10. Ferrell B.R., Grant M.M., Funk B., Otis-Green S., Garsia N. Quality of life in breast cancer survivors as identified by focus groups // Psycho-oncology. – 1997. – Vol.6,N 1. – P.13-23.

11. Greer S. Psycho-oncology: its aims, achievements and future tasks // Psycho-oncology. – 1994. – Vol.3,N 2. – P.87-101.

12. Holland J.C. Psycho-oncology: overview, obstacles and opportunities // Psycho-Oncology. – 1992. – V.1,N 1. – P.1-13.

13. (Holland J.C., Lesco L.M., Freudin Y.L., Schclovski-Kordi N.E.) Холланд Дж., Леско Л., Фрейдин Ю.Л., Шкловский-Корди Н.Е. Опыт введения в современную психоонкологию // Независимый психиатрический журнал. – 1995. – N IV. – С.9-17.

14. Karnofsky D.A., Burchenal J.H. Clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer // Evaluation of chemotherapeutic agents / Ed. by C.M.MacLeod. – New York: Columbia University Press, 1949. – P.191-205.

15. Kübler-Ross E. Death and dying. – New York: Macmillan, 1969.

16. LeShan L.L. You can fight for your life. – New-York: M.Evans & Company, 1977.

17. Moorey S., Greer S. Psychological therapy for patients with cancer: A new approach – Oxford: Heinemann Medical Books, 1989.

18. [(Schutzenberger A.A.) Шутценбергер А.А. Тяжелобольной пациент (15-летний опыт применения психодрамы для лечения рака) // Вопросы психологии. – 1990. – N 5. – С.94-106.

19. Simonton C., Matthews-Siminton S., Creighton J. Getting well again. – Los Angeles: J.P.Tacher, 1978.

20. Sklar L.S., Anisman H. Stress and cancer // Psychol. Bull. – 1981. – Vol.89,N 3. – P369-406.

21. Spiegel D., Bloom J.R., Kraemer H.S., Cottheil E. Effects of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer // Lancet ii. – 1989. – P.888-891.

22. Sutherland A.M., Orbach C.E., Dyk R.B., Bard M. The psychological impact of cancer and cancer surgery: I. Adaptation to the dry colostomy; Preliminary report and summary of findings // Cancer. – 1952. – V.5. – P.857-872.

23. Temoshok L., Dreher H. The type C connection. – New York: Random House, 1992